Нозокомиальной (внутрибольничной, госпитальной) считается пневмония, развившаяся у пациентов, находящихся в стационаре более 48 часов. Разумеется, такое временное деление является несколько условным, однако в настоящее время является общепризнанным. В этиологии нозокомиальной пневмонии преобладает грамотрицательная флора семейства Enterobacteriaceae, а из неферментирующих бактерий -Pseudomonas aeruginosa. В редких случаях возбудителями нозокомиальной пневмонии могут быть легионеллы.

Выделяют особый тип нозокомиальной пневмонии — вентиляционную (респиратор-ассоциированную) пневмонию, этиология которой зависит от длительности пребывания пациента на искусственной вентиляции легких. При так называемой ранней вентиляционной пневмоТаблица 5-4

Типичные ошибки антибактериальной терапии внебольничной

пневмонии у детей

НазначениеКомментарии
По выбору препарата
Назначение гентамицинаАминогликозиды неактивны в отношении пневмококка, внутриклеточных возбудителей
Назначение ампициллина внутрьНизкая биодоступность при приеме внутрь
Назначение ко-тримоксазолаВысокая резистентность S.pneumoniae и H.influenzae, тяжелые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов
Назначение фторхинолонов.Детям противопоказаны.
Рутинное сочетание антибиотиков с нистатиномОтсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты
Сочетание антибиотиков с антигистаминными препаратамиОтсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты
По длительности терапии
Частая смена антибиотиков в лечении, из-за «опасности» развития резистентностиПоказания для замены антибиотиков:

  1. клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 ч терапии;
  2. развитие тяжелых нежелательных реакций, требующих отмены антибиотика;
  3. высокая потенциальная токсичность антибиотика
Продолжение антибиотикотерапии до полного исчезновения рентгенологических и/ или лабораторных измененийОсновным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии
Алгоритм антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей (вне отделений реанимации и интенсивной терапии)
Рис. 5-1. Алгоритм антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей (вне отделений реанимации и интенсивной терапии)

Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии

Таблица 5-5

Особенности нозологической формыНаиболее частые возбудителиПрепараты выбораАльтернативные препараты
I группа

Пневмонии,возникшие в отделениях общего профиля, без факторов риска или ранние вентиляционные пневмонии

S. pneumoniae Enterobacteriaceae Н. influenzae Реже:

Pseudomonas spp., S. aureus

Амоксициллин/

клавуланат,

ампициллин/

сульбактам

Цефалоспорины II—IV

поколения(кроме

цефтазидима),

тикарциллин/клавуланат,

пиперациллин/тазобактам,

карбапенемы

II группа

Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, при наличии факторов риска*

Enterobacteriaceae Pseudomonas spp., S. aureus (включая MRSA)Цефепим,

цефтазидим,

цефоперазон

Все±аминогликозид

Карбапенемы

тикарциллин/клавуланат,

пиперациллин/тазобактам,

ванкомицин.

Все ± аминогликозид. Фторхинолоны применяют по особым показаниям

* Предшествующая терапия антибиотиками, глюкортикоидами или цитостати-ками, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, нейтропения и др.

1 Сокращения: ИЗАП — ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам); ЦС II-III — цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон); в/в — внутривенно; в/м — внутримышечнонии, развившейся в первые 4 дня нахождения на ИВЛ, наиболее вероятными возбудителями являются представители нормальной микрофлоры полости рта — S. pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus (метициллино-чувствительные штаммы) и другие. Развитие поздней вентиляционной пневмонии (более 4 дней нахождения на ИВЛ) ассоциируется с Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp., представителями семейства Enterobacteriaceae и, реже, метициллинорезистентными Staphylococcus aureus (MRSA).

При выборе антибиотика у ребенка с нозокомиальной пневмонией учитывается характер отделения, в котором он находится (общего профиля или реанимации), применение ИВЛ и время развития вентиляционной пневмонии. Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей (табл. 5-5). Обязательно исследование мокроты, при этом желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов и гемокультуры.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: