Внебольничная пневмония в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи внебольничной пневмонии, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Этиология внебольничной пневмонии. Оптимальная терапия пневмонии у детей в ряде случаев трудно достижима, что связано, прежде всего, с ограниченными возможностями этиологической диагностики, что ведет к «…избыточной терапии, основанной на предположениях, оценках и мнениях». К сожалению, с 1993 г., когда R.Dagan написал эти слова, ничего принципиально не изменилось и новые диагностические методы, например, иммуноферментные, полимеразная цепная реакция (ПЦР), практически не повлияли на подходы к назначению антибактериальных и антивирусных препаратов.

Установление этиологии инфекций нижних отделов дыхательных путей представляет большую проблему, причем не только для детей, но и для взрослых. Даже при применении современных методов исследования этиология пневмонии остается нерасшифрованной у 40-60% пациентов [Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al., 2000].

На основании клинико-рентгенологических данных, в большинстве случаев, невозможно дифференцировать вирусную и бактериальную пневмонию, так как клиническая картина редко укладывается в предлагаемые диагностические схемы (табл. 5-1).

Как следует из данных по этиологии внебольничной пневмонии, во многих возрастных группах лидирующей причиной являются вирусы, однако нередко присоединяется бактериальная инфекция. Пневмония у детей также может иметь только бактериальную этиологию.

В этой связи основу терапии внебольничной пневмонии составляют Р-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколения) и макролиды. Неэффективность начальной терапии Р-лактамами может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии пневмонии (Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae). При подозрении на последнее следует терапию

Таблица 5-1. Диагностические показатели для дифференциальной диагностики бактериальной и вирусной пневмонии у детей (Сводные данные, Churgay С.А., 1996)
Диагностический показательБактериальная пневмонияВирусная пневмония
Температура>40°С<40°С
Лейкоциты в крови>15000 в 1мм3<15000 в 1мм3
Лейкоцитарная формула:
— сегментоядерные>10000 в 1 мм3<10000 в 1 мм3
— палочкоядерные>500 в 1 мм3<500 в 1 мм3
С-реактивный белокв разведении 1:50отсутствует
СОЭ>30 мм/час<30 мм/час
Рентгенография органов грудной клеткиРасширение лёгочного поля и/или мелкоочаговая, сливная, долевая или субсегментарная инфильтрация

Возможно наличие плеврального выпота, который может достигать значительных размеров и быстро прогрессировать

Наличие лёгочных кист или абсцессов

Расширение лёгочного поля и/или интерстициальная инфильтрация диффузной или прикорневой локализации

Плевральный выпот нехарактерен и обычно небольшой и не прогрессирует

Лёгочные кисты и абсцессы отсутствуют

Р-лактамным антибиотиком дополнять макролидом или доксициклином (у старших детей) (табл. 5-2).

Чувствительность к антимикробным препаратам возбудителей внебольничной пневмонии. В России большинство штаммов S.pneumoniae чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении внебольничных пневмоний ампициллин, амоксициллин и цефапоспорины. К котримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы (табл. 5-3). Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничной пневмонии антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.

Р-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes), стрептококк группы В (Streptococcus agalactiae), как правило, чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.

Большинство штаммов Н.influenzae чувствительны к аминопенициллинам (амоксициллину, ампициллину), азитромицину, цефалоспоринам II—IV поколений. Резистентностьгемофильной палочки каминопенициллинам обусловлена продукцией р-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к амоксициллин/клавуланату и цефалоспоринам II—IV поколений.

Сохраняется чувствительность внебольничных штаммов стафилококков к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкосами-дам (клиндамицину и линкомицину), цефалоспоринам.

Таблица 5-2. Этиология пневмонии у детей и эмпирический выбор антибактериальных препаратов
ВозрастНаиболее частые возбудителиПрепараты выбораАльтернативные препараты
НоворожденныеСтрептококк группы В, Enterobacteriaceae (E.coliи др.)Ампициллин + гентамицин (в том числе и при листериозе)

Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/ сульба-ктам ± АГ

Цефотаксим ± гентамицин + ампициллин Имипенем
От 1 до 3 мес.Вирусы (респираторно-синтициальный, парагриппа, энтеровирусы), Enterobacteriaceae (E.coli н др.), H.induenzae, С. trachomatis, S.aureus,Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Ампициллин + МакролидЦС 11-111
От 3 мес. до 5 летВирусы, S.pneumoniae, H.induenzaeВнутрь:

 Амоксициллин, Амоксициллин/клавуланат, Макролид

Внутрь:

Цефуроксим± макролид Парентеральна. Ампициллин, ЦС IHV, Карбапенем

Старше 5 летS.pneumoniae, M. pneumoniae, C.pneumoniaeВнутрь:

Амоксициллин, Макролиды

Внутрь:

Амоксициллин/клавуланат, Цефуроксим

Парентерально:

ЦС II—IV, Карбапенем, Линкосамид

Пневмония, осложненная плевритом и деструкциейS.pneumoniae, H.induenzae, Enterobacteriaceae, S.aureusПарентеральна

Амоксициллин/клавуланат, Ампициллин/сульбактам

Парентеральна.

ЦС II—IV, Цефазолин + АГ, Линкосамид + АГ, Карбапенем

Сокращения: ЦС II—IV (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), АГ — аминогликозид (нетилмицин, амикацин)

Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистентны к ампициллину и амоксициллину, поэтому при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (амоксициллин/кпавуланату, ампициллин/сульбактаму) или цефалоспоринам III—IV поколения.

Атипичные возбудители — хламидии (Clamydia trachomatis, Clamydia pneumoniae) и микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) — всегда чувствительны к макролидам и тетрацикпинам. Достоверных данных о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет.

Пути введения. При неосложненных пневмониях, особенно в амбулаторных условиях, предпочтительно введение антибиотиков внутрь. Если терапия была начата с парентерального введения препаратов, то по

Таблица 5-3. Чувствительность Streptococcus pneumoniae к различным антибиотикам в зависимости от чувствительности к пенициллину (по [Bartlett J. G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al.,2000J c don.)
АнтибиотикиЧувствительность пневмококка к антибиотикам в зависимости от МПК пенициллина
<0,1 мкг/ил0,1 — 1,0 мкг/ил> 2 мкг/ил
Амоксициллин+++++++
Доксициклин+++++/-
Макролиды*+++++/-
Клиндамицин++++++
Ко-тримоксазол++
Цефуроксим++++
Цефотаксим++ +++++
Цефтриаксон+++++++
Имипенем++++++
Ванкомицин+ + ++ + +++ +

Условные обозначения: “+++” — чувствительны > 90% “++” — чувствительны > 75%, “+” — чувствительны > 50%,    — чувствительны > 40%,    — чувствительны < 40% штаммов пневмококков * Эритромицин, кларитромицин или азитромицин достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).

Длительность терапии и смена антибиотиков. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для лечения бывает достаточно 7-10 дней.

При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, макролиды или доксициклин (у детей старше 8 лет) применяют в течение 14 дней. При пневмонии, осложненной плевритом, деструкцией, длительность терапии зависит от клинических особенностей заболевания. Но, в любом случае, не следует стремиться к частой смене антибиотиков. Необоснованной является «автоматическая» смена антибиотиков каждые 78 дней, как иногда практикуется. При этом исходят из ошибочных представлений о том, что это ведет к уменьшению антибиотикорезистентности.

Показаниями для смены антибиотиков или подключения второго препарата является, прежде всего, клиническая неэффективность терапии (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений и др.), развитие нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотиков или применение препаратов с кумулятивной токсичностью, например, аминогликозидов, продолжительность терапии которыми не должна превышать 7-10 дней. Клиническая эффективность антибактериальных препаратов должна оцениваться не позже первых 48 часов терапии и при отсутствии положительной динамики должна видоизменяться (табл 5-4).

На рисунке 5-1 изложен алгоритм выбора антибиотиков при внебольничной пневмонии у детей.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: