Респираторный дистресс-синдром является одним из самых частых и тяжелых заболеваний раннего неонатального периода у недоношенных новорожденных [Cosmi E.V., Anceschi М.М., 1990].

Сурфактант – мономолекулярный слой на поверхности раздела между эпителием и воздухом, который состоит из двух зон – поверхностной, «ламеллярной» и глубокой, хлопьевидной «гипофазы». Поверхностный слой, гипофаза и гликокаликс объединены в сурфактантный альвеолярный комплекс, основная функция которого заключается в снижении поверхностного натяжения альвеол. Во время выдоха поверхностное натяжение снижается, поверхностноактивный слой погружается в гипофазу. В момент вдоха, при увеличении в размере альвеол, сурфактант снова размещается на поверхности гипофазы [Haagsman Н.Р., van Gold L.M.G. 1991; Brown E.S., 1964]. Основную функцию сурфактанта -снижение поверхностного натяжения – выполняют поверхностно-активные фосфолипиды.

В патогенезе первичной недостаточности сурфактанта и развития синдрома дыхательных расстройств могут иметь значение различные факторы, обусловливающие как недостаточный его синтез, так и повышенную деградацию.

История создания препаратов, снижающих поверхностное натяжение легких началась, по существу, одновременно с изучением сил поверхностного натяжения, действующих на поверхность альвеолы. В 1929 году K.Neergard установил в эксперименте, что легкие, заполненные солевым раствором раздуваются легче, чем при заполнении воздухом [Long W.A., Tilson Н.Н., 1992]. К сожалению, его исследования были надолго забыты и только в 1947 году P.Gruenwald вновь привлек внимание к этому факту и рекомендовал в своей статье введение в дыхательные пути поверхностно-активного вещества – амил-ацетата [Gruenwald Р., 1947]. В 1955 году R.E.Pattiе впервые измерил поверхностное натяжение легких, а в 1957 году J.A.CIements впервые выделил сурфактант [Pattle R.E., 1955; Clements J.A., 1957]. Последующие пять лет были ознаменованы большим количеством работ в области изучения сурфактанта. В 1961 году S.Buckingem доказал липопротеиновую природу сурфактанта. Одновременно с ними J.A.CIements доказал ключевую роль дипальмитоил-фосфатидилхолина в снижении поверхностного натяжения [Clements J.A., 1972]. Он впервые ввел фосфатидилхолин новорожденному с респираторным дисресс-синдромом, но не получил клинического улучшения. Ряд исследователей также пытались вводить аэрозоли фосфатидилхолина новорожденным, однако эффект был незначительным или отсутствовал. В 1972 и 1973 годах R.J.King и J.A.Clements независимо друг от друга доказали важность белкового компонента сурфактанта для его нормальной функции. Однако, интерес к поиску заместительной терапии сурфактанта постепенно угас. В 70-х годах усилия ученых были направлены на поиск препаратов, стимулирующих внутриутробно синтез собственного сурфактанта плода. Тем не менее, в 1980 году T.Fujiwara опубликовал первые результаты успешного применения в клинических условиях однократной эндотрахеальной дозы полусинтетического сурфактанта, выделенного из легких теленка [Fujiwara I, 1980].

Концепция о том, что основу развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных составляется структурно-функциональная незрелость системы сурфактанта, в настоящее время остается ведущей. Ранее мы совместное В.А.Гребенниковым и О.Б.Милениным (1995) имели возможность оценить эффективность заместительной терапии синтетическим сурфактантом при респираторном дистресс-синдроме новорожденных. В настоящее время известны следующие категории сурфактантных препаратов:

  • естественный сурфактант, выделенный из человеческой амниотической жидкости, полученной во время операции кесарева сечения при доношенной беременности;
  • естественный препарат, из легких телят и поросят;
  • полусинтетические смеси из легких теленка с синтетическим фосфолипидом – колфосерила пальмитатом;
  • полностью синтетические сурфактантные препараты, содержащие смесь фосфолипидов, дисперсных и эмульгизирующих веществ.

Главное отличие синтетических сурфактантов от всех перечисленных выше заключается в том, что они не содержат апопротеинов -белков, входящих в состав естественного сурфактанта. Человеческий сурфактант отличается от сурфактантов животного происхождения тем, что содержит не только низкомолекулярные гидрофобные апопротеины SP-B и SP-C, но и крупномолекулярный гидрофильный апопротеин SP-A.

Клинический опыт применения различных сурфактантзамещающих препаратов у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом показывает, что непосредственный эффект после их введения, заключающийся в увеличении парциального напряжения кислорода в крови (РаОг) и возможности изменения параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наступает быстрее и более ярко выражен при использовании естественных сурфактантов. Но при этом конечные результаты лечения, о которых судят по уровню летальности от респираторного дистресс-синдрома, частоте баротравмы легких, выживаемости детей

с бронхолегочной дисплазией, не отличались в группах детей, получавших естественные и искусственные сурфактанты.

В настоящее время в Государственном Фармакологическом Комитете зарегистрировано 4 сурфактантзамещающих препарата (табл. 3-1).

“Сурфактант HL”, (ООО “Биосурф”, Россия) поставляется во флаконах емкостью 10 мл в виде лиофилизированного порошка белого цвета с желтоватым оттенком, в воде образует молочного вида гомогенную эмульсию.

“Сурфактант HL” – высокоочищенный природный препарат легочного сурфактанта человека, выделенный из амниотической жидкости рожениц. Каждый флакон содержит: фосфолипидов 50,0 мг, белка 1,0 мг. Препарат хранится в защищенном отсвета месте при температуре не выше -5°С. Вскрытый и неизрасходованный флакон или его часть в случае хранения в асептических условиях при 4°С – 8°С (эмульсию замораживать нельзя) может быть использован в течение ближайших 6 ч.

“Сурфактант HL” можно применять как для лечения респираторного дистресс-синдрома по жизненным показаниям, так и с профилактической целью у недоношенных новорожденных высокого риска. Препарат рекомендуется вводить одно- или двукратно в дозе 50 мг/кг в виде эмульсии в объеме 2,5 мл. Повторно (не более 3-х раз) препарат вводится с интервалом 10-12 ч, а при необходимости и через несколько суток. Суммарная курсовая доза не должна превышать 200 мг/кг массы тела.

ПрепаратФирмаДозаМетод введения
Таблица 3-1. Препараты сурфактанта, разрешенные к применению у детей в России
“Сурфактант HL”ООО “Биосурф”, Россия50 мг/кг в виде эмульсии в объеме 2,5 мл Вводится 1 -2 разаЭндотрахеально через интубационную трубку, микроструйно
“Сурфактант BL”ООО “Биосурф”, Россия75-100 мг/кг в виде эмульсии – 30 мг в 1 мл физиологического раствора. Вводится 1-2 раза, с интервалом 6-10 чЭндотрахеально через интубационную трубку, микроструйно. Эндотрахеально через интубационную трубку, в виде аэрозоля, с помощью небулайзера
Экзосурф “Exosurf neonatal”GlaxoSmithKline,

Великобритания

5 мл/кг в виде эмульсии Вводится 1-3 раза, с интервалом 12 чЭндотрахеально через интубационную трубку с помощью специального адаптера, микроструйно
Куросурф CurosurfChiesi Farmaceutici SPA, Parma, ItalyПервая доза – 2,5 мл/кг или 200 мг/кг, повторная доза 100 мг/кг.

Вводится 1 -3 раза

Эндотрахеально через интубационную трубку, микроструйно

Непосредственно перед введением “Сурфактант HL” – 50 мг лиофилизированного порошка во флаконе – разводят 2,5 мл изотонического раствора хлорида натрия для инъекций. Для этого вводят во флакон 2,5 мл физиологического раствора комнатной температуры и оставляют на 12 минуты. Флакон нельзя встряхивать. Затем суспензию осторожно круговыми движениями перемешивают во флаконе, не встряхивая, набирают в шприц иглой для внутривенных инъекций и выливают обратно во флакон по стенке 2-3 раза, меняют иглу на тонкую (игла для внутримышечных инъекций №2) и повторяют процедуру 2-3 раза до полного эмульгирования, избегая образования пены. После разведения образуется молочного вида эмульсия, в ней не должно быть хлопьев или твердых частиц. Флакон подогревают до 30-34°С, но не более 36°С.

Введение препарата “Сурфактант HL” осуществляется эндотрахеальным путем новорожденным с респираторным дистресс-синдромом, находящимся на ИВЛ через эндотрахеальную трубку микроструйно через боковой адаптер с помощью шприцевого насоса или капельно, желательно в течение 30-40 мин (допускается болюсное введение в течение 5-7 мин).

Предварительно проводят интубацию трахеи и непосредственно перед введением “Сурфактант HL” необходимо аспирировать мокроту из дыхательных путей и эндотрахеальной трубки. Для равномерного распределения сурфактанта по различным отделам легких во время инфузии препарата ребенку, если позволяет его состояние, на несколько минут меняют положение тела: поворот на левый-правый бок, подъем головного или ножного конца. Заканчивают процедуру несколькими принудительными вдохами больного. Желательно не проводить санацию трахеи в течение нескольких часов после введения сурфактанта.

  • Использование “Сурфактант HL” возможно только в условиях реанимационного отделения.
  • Перед введением необходимо проверить правильность расположения адаптера в эндотрахеальной трубке
  • После введения препарата возможно быстрое повышение парциального напряжения кислорода и снижение парциального напряжения углекислого газа в крови, а также изменение кислотно-основного состояния крови. В связи с этим необходимо осуществлять регулярный контроль за указанными показателями.
  • Следует своевременно изменять параметры ИВЛ в соответствии со степенью оксигенации крови из-за риска развития гипероксии.
  • Перед использованием “Сурфактант HL” необходимо провести коррекцию метаболического ацидоза, который отрицательно влияет на эффективность лечения.
  • В первые минуты после микроструйного введения “Сурфактант HL” до его распределения в легких могут выслушиваться крупнопузырчатые хрипы на вдохе. В течение первых 4-6 ч после использования препарата необходимо воздержаться от отсасывания содержимого из трахеи и бронхов.
  • При проведении высокочастотной ИВЛ (частота дыхания свыше 60 в мин, время выдоха менее 0,45 с) нужно следить за тем, чтобы время выдоха после введения препарата было достаточно продолжительным. В том случае, если после введения препарата параметры ИВЛ не будут подобраны в соответствии с данными рекомендациями, возникает опасность чрезмерного вздутия легких вследствие увеличения положительного давления в конце выдоха, увеличивается риск возникновения баротравмы.

“Сурфактант BL” (ООО “Биосурф”, Россия) поставляется во флаконах емкостью 10 мл в виде лиофилизированного порошка белого цвета с желтоватым оттенком, в воде образует молочного вида гомогенную эмульсию.

“Сурфактант BL” – высокоочищенный природный сурфактант легких крупного рогатого скота. Каждый флакон содержит: фосфолипидов 75,0 мг, белка 1,9 мг. Препарат хранится в защищенном от света месте при температуре не выше -5”С. Вскрытый и неизрасходованный флакон или его часть в случае хранения в асептических условиях при 4 – 8’С (эмульсию замораживать нельзя) может быть использован в течение ближайших 6 ч.

“Сурфактант BL” можно применять как для лечения респираторного дистресс-синдрома по жизненным показаниям, так и с профилактической целью у недоношенных новорожденных высокого риска. Препарат рекомендуется вводить одно- или двукратно в дозе 75 мг/кг (в виде эмульсии – 30 мг в 1 мл физиологического раствора), а в случае необходимости (РДС второго типа, обусловленный инфекционным фактором) -100 мг/кг. Повторно препарат вводится с интервалом 6-10 ч, а при необходимости и через несколько суток. Непосредственно перед введением “Сурфактант BL” – 75 мг лиофилизированного порошка во флаконе – разводят 2,5 мл изотонического раствора хлорида натрия для инъекций аналогично приготовлению сурфактанта HL.

Введение препарата “Сурфактант BL” осуществляется путем эндотрахеального распыления новорожденным с респираторным дистресссиндромом, находящимся на ИВЛ, через эндотрахеальную трубку, микроструйно через боковой адаптер или ингаляционно в виде аэрозоля с помощью небулайзера.

При микроструйном введении эмульсию вводят медленно (дозу 75 мг/кг в объеме 2,5 мл) в течение 60-90 мин, а в виде аэрозоля через альвеолярный небулайзер ту же дозу в течение 2-3 ч.

Предварительно проводят интубацию трахеи и непосредственно перед введением “Сурфактант BL” необходимо аспирировать мокроту из дыхательных путей и эндотрахеальной трубки. Инфузию приготовленного препарата осуществляют через адаптер с дополнительным боковым входом в трахею с помощью шприцевого насоса или капельно в течение 60-90 мин. Для равномерного распределения сурфактанта по различным отделам легких во время инфузии препарата ребенку, если позволяет тяжесть состояния, на несколько минут меняют положение тела: поворот на левый-правый бок, подъем головного или ножного конца. Заканчивают процедуру несколькими принудительными вдохами больного. Желательно не проводить санацию трахеи в течение нескольких часов после введения сурфактанта.

Аэрозольное введение “Сурфактант BL” осуществляют с помощью небулайзера, включенного в контур дыхательного аппарата, максимально близко к эндотрахеальной трубке для уменьшения потерь препарата. Желательно использовать также аппараты ИВЛ, позволяющие подавать аэрозоль синхронно с вдохом.

Препарат нельзя распылять с помощью ультразвукового прибора (небулайзера или ингалятора), так как при обработке эмульсии ультразвуком сурфактант разрушается. Для получения аэрозоля и введения препарата необходимо использовать только специальные (не ультразвуковые) альвеолярные небулайзеры. Следует также учитывать все указания, перечисленные выше для сурфактанта HL.

Использование отечественных препаратов сурфактанта в комплексном лечении респираторного дистресс-синдрома новорожденных в ряде клиник России позволило: уменьшить в 1,5 раза длительность ИВЛ и в 4-5 раз снизить летальность новорожденных от респираторного дистресс-синдрома

Эффективность применения отечественных препаратов сурфактанта оценивается от 67 до 100%. [Розенберг О.А., и соавт. 1998; Шаламов В.Ю. и соавт., 1999].

Экзосурф “Exosurf neonatal” (GlaxoSmithKline, Великобритания) поставляется в картонных упаковках, в каждой по два флакона: один со стерильным порошком Exosurf, второй – с водой для инъекций в объеме 8 мл, а также набор адаптеров разных размеров (2,0-4,0 мл) с боковым отверстием и вкладыш-инструкция.

Экзосурф представляет собой стерильный лиофилизированный порошок в вакуумной упаковке во флаконах емкостью 10 мл. Каждый флакон содержит: колфосерила пальмитата 108 мг, гексадеканола 12 мг, тилоксапола 8 мг, NaCI 46,75 мг.

При разведении в 8 мл стерильной воды получается суспензия, содержащая 13,5 мг/мл колфосерила пальмитата, 1,5 мг/мл гексадеканола и 1 мг/мл тилоксапола в 0,1 М растворе NaCI. Приготовленный раствор должен иметь pH 5-7 и осмоляльность 185 мосм/л.

Экзосурф хранится при температуре менее 30°С. После разведения препарат сохраняет свои химические и физические свойства в течение 8 ч при температуре менее 30°С.

Экзосурф можно применять как для лечения респираторного дистресс-синдрома по жизненным показаниям, так и с профилактической целью у недоношенных новорожденных.

С профилактической целью экзосурф следует вводить в первые 2 ч жизни, с лечебной – в первые 2-24 ч. Важным условием применения препарата является то, что ребенок должен быть интубирован и находиться на ИВЛ.

При использовании с профилактической целью экзосурф можно вводить 1-3 раза, при лечении по жизненным показаниям – 2 раза. Однократная доза как при профилактическом применении, так и при использовании с лечебной целью составляет 5 мл/кг. Повторная доза препарата вводится через 12 ч после первого введения, если к этому времени больному проводится ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

Каждый флакон Экзосурфа разводится стерильной дистиллированной водой из прилагаемой ампулы. Нельзя использовать растворы, содержащие буферы или консерванты. Нельзя также применять бактериостатическую воду для инъекций.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: