Тесты подвижности следуют за пальпаторными тестами и связаны и ними.

1.    Цель теста

Обнаружить нарушение подвижности как на уровне кожи, связок, висцеральных органов, так и на уровне суставов. Целью является подтвердить тест прослушивания. Так как тесты подвижности могут проводиться в любом месте тела, необходимо очень хорошее знание анатомии. Чем точнее наши анатомические знания при пальпации, тем точнее будет тест на подвижность и тем более эффективным лечение.

Тесты на подвижность делятся на две категории:

  • тесты большого рычага;
  • сегментарные тесты.

2.    Тест большого рычага

Это касается наиболее широких сегментов или частей.

Ограничение внутри сустава или целого отдела может иметь локальное происхождение; или же происходить из фасциального натяжения, создающего длинную цепь повреждения.

Тесты большого рычага классические: флексия стопы, спины, передний наклон головы или туловища и т.д.

Их выполнение не представляет никакой трудности. Однако более трудно определить с первого раза, имеет ли ограничение чисто локальное происхождение или большой фасциальный рычаг. С некоторым опытом можно легко определить различие, что очень важно,так как техники коррекции будут изменяться в зависимости от ограничивающих параметров, а также от обследуемых зон.

Тесты большого рычага, к сожалению, слишком часто проводятся небрежно или неполно. Тем не менее, именно они объективно демонстрируют пациенту улучшение после лечения, благодаря вновь обретенной подвижности и устранению болезненных ощущений.

3. Сегментарный тест

Это специфический тест, проводимый с целью установления очень точного диагноза в месте повреждения. Он позволяет уточнить природу фиксации, ее локализацию, ее глубину. Он является естественным продолжением теста прослушивания и пальпации. Он позволяет подтвердить или опровергнуть разные уже полученные данные. И, наконец, он приведет непосредственно к лечению, которое будет тем более точным и эффективным, чем точнее был проведен сегментарный тест. Для него, естественно, требуется со стороны врача большая пальпаторная практика и хорошее знание топографической анатомии.

Мы будем направляться от поверхности в глубину, от кожи к периферическим фасциям, затем — к глубоким фасциям и к органам.

а)    На уровне кожи

Глубокая часть кожи связана с поверхностными фасциями. Мы уже видели, что проблемы в глубине передаются на уровень кожи, вызывая изменения на этом уровне или даже приводя к патологической фиксации в направлении от поверхности к глубине.

Техника будет состоять в том, чтобы подушечками двух или трех пальцев или целой кистью, в зависимости от поверхности, очень легко мобилизовать кожу во всех направлениях. Нужно просто заставить скользить одну плоскость по другой.

В норме скольжение будет одинаковым во всех направлениях. В случае ограничения перемещение в противоположном направлении будет более затруднено, даже невозможно, что немедленно укажет зону фиксации и ее направление. Произведя более сильное давление, мы можем обратиться к более глубоким зонам и также тестировать различные плоскости.

б)    Тест периферических фасций

Мы не будем описывать тесты всех фасций, так как они будут приблизительно одни и те же, соответственно обследуемым сегментам. Мы опишем некоторые из них, наиболее часто проводимые или те, которые могут стать ключом к нашему лечению.

б1) На уровне нижней конечности

б.1 — Длинная подошвенная связка (рис.102)

  • Пациент лежит на животе.
  • Врач сгибает колено, затем производит давление на уровне подошвенной связки. Очень скоро врач ощущает «веревку» под пальцами.

Если усиливать давление, боль пациента становится все сильнее и сильнее, вплоть до непереносимой.

Рис. 102. Тест подошвенной связки
Рис. 102. Тест подошвенной связки
Рис. 103. Тест передне-внутренней фасции голени
Рис. 103. Тест передне-внутренней фасции голени

Во вторую очередь, нужно захватить внутренний край связки подушечками трех и четырех последних пальцев, чтобы мобилизовать его наружу. В случае повреждения движение очень быстро становится ограниченным и особенно болезненным.

б1.2 — Передне-внутренняя фасция голени (рис.103)

Она находится прямо на большеберцовой кости.

  • Пациент лежит на спине.
  • Врач скользит подушечками двух или трех пальцев вдоль фасции, затем от лодыжки до колена.

В случае фиксации мы ощутим отечную кожную зону, которая приостановит скольжение пальцев. На этом уровне мы мобилизуем кожу и ниже лежащую фасцию. Эта мобилизация очень ограничена и даже болезненна. Фасция производит впечатление приклеенной к периосту. Иногда мы ощущаем маленькую фасциальную полоску, к которой прикрепляется палец. При лечении этой области тестирование представляет особый интерес.

Рис. 104. Тест задне-внутреннего ложа голени
Рис. 104. Тест задне-внутреннего ложа голени
Рис. 105. Тест передне-наружного ложа голени
Рис. 105. Тест передне-наружного ложа голени

б1.3 — Передне-наружное и задне-внутреннее ложе голени (рис. 104 и 105) Речь идет о тестировании смежных плоскостей между мышечно-апоневрозными зонами и большеберцовой костью.

  • Пациент в положении лежа на спине, нижняя конечность согнута, стопа на столе.
  • Подушечками двух больших пальцев врач тестирует снизу вверх костно-мышечную плоскость передне-наружного ложа.

• Затем так же подушечками пальцев врач тестирует заднее костномышечное пространство.

В случае фиксации очень трудно проникать пальцами в глубину, и пациент чувствует острую боль.

Этот тест полезно применять после осложнений ишиаса, переломов, вывихов или боли в икроножной мышце, не поддающейся лечению.

б1.4 — Седалищная фасция (рис.106 и 106 bis)

Седалищный нерв независимо от способа его разделения окутан фасцией, сопровождающей его на всем протяжении. В норме седалищный нерв не ощущается при глубокой пальпации.

Совсем другое дело в случае патологии.

  • Пациент в положении лежа на животе.
  • Терапевт располагается латерально от пациента.
  • Пальпацию начинают под ягодичной складкой.
Рис.106. Тест седалищной фасции
Рис.106. Тест седалищной фасции
Рис. 106 bis. Тест седалищной фасции
Рис. 106 bis. Тест седалищной фасции

Ось седалищного нерва — это продольная ось бедра, иначе говоря, промежуток между двуглавой мышцей с одной стороны и полуперепончатой и полусухожильной мышцами с другой стороны.

  • Постепенно подушечками пальцев необходимо проникнуть вглубь, затем мобилизовать глубокие плоскости, следуя продольной и поперечной осями.
  • Постепенно надо спуститься до подколенной ямки, затем — к ахиллову сухожилию, проходя между двумя близнецовыми мышцами. В этом месте иногда полезно сделать легкую флексию голени.

В случае патологии седалищного нерва мобилизация глубоких плоскостей затруднена и очень болезненна. Фиксации располагаются предпочтительно в верхней части бедра и в середине икроножной мышцы; более точно они всегда расположены в том месте, где расходятся ишио-круральные мышцы, а также в месте расхождения икроножных мышц. Чаще всего это зона длиной в несколько сантиметров. Иногда мы находим одну точку фиксации, очень короткую и расположенную в соединении верхней трети и нижними двумя третями бедра.

б2) На уровне спины

б2.1 — Ягодичные и паравертебральные области

  • Пациент лежит на спине.
  • Терапевт располагается сбоку от больного.
  • Подушечками пальцев тестирует плоскости прикрепления верхних ягодичных мышц под подвздошным гребнем (рис. 107).

Очень часто на этом уровне мы находим фасциальные линии, очень натянутые и болезненные, нарушающие механику таза.

•    Далее врач поднимаемся подушечками пальцев вдоль околопозвоночных мышц до шейно-грудной области и даже шейно-затылочной (рис. 108).

Иногда мы ощущаем, если проникаем на достаточную глубину, пучки, перекатывающиеся под нашими пальцами, которые могут достигать размера пальца. Вона натяжения может начинаться на нижне-поясничном уровне и подниматься, не прерываясь достаточно высоко по спине. Интересно следовать за ней, так как часто ее конечная точка будет отражать повреждение в грудном отделе, взаимосвязанное с поясничной фиксацией.

На уровне верхней части спины могут ощущаться косые фасциальные линии, они связаны со срединными мышечными прикреплениями лопаток, с малыми задними и верхними зубчатыми мышцами.

Мы достигаем здесь точки, где изменяется направление фасций и происходит их перекрещивание.

б2.2 — Лопатка (рис.109)

  • Пациент в положении лежа на животе.
  • Врач сбоку от него, положив обе кисти плоско на лопатки.
  • Необходимо мобилизовать лопатки во всех направлениях, чтобы тестировать скольжение подлопаточных плоскостей.
  • Затем нужно тестировать избирательно подушечками пальцев надостистую и подостистую зону.
Рис. 107. Тест ягодичных фасций
Рис. 107. Тест ягодичных фасций
Рис.108. Тест околопозвоночных фасций
Рис.108. Тест околопозвоночных фасций
Рис. 109. Тест лопаток
Рис. 109. Тест лопаток

Фасциальные тесты

На надостистом уровне мы обнаружим зоны болезненного натяжения между мышечными пучками, имеющими горизонтальное направление.

На подостистом уровне зоны натяжения имеют косое направление от плеча; наиболее выраженные точки расположены на наружном и верхнем крае лопатки.

Эти области часто бывают поражены в случае нарушений плеча.

б3) На вентральном уровне Мы будем обращаться к двум зонам, которые особенно подвержены повреждениям-ключица и грудина.

б3.1 — Грудина (рис. 110)

  • Пациент в положении лежа на спине.
  • Терапевт располагается латерально.
  • Кладет руку довольно плоско на грудину, как при прослушивании, но, кроме того, мобилизует грудину во всех направлениях. Для большего удобства можно положить руки друг напротив друга, так чтобы основание верхней кисти находилось на уровне рукоятки грудины, а другой кисти -на уровне мечевидного отростка.

На уровне грудины фасция прямо контактирует с костью, также как и большеберцовая кость.

Подушечками пальцев врач скользит вдоль грудины.

В случае поражения пальцы будут остановлены фиброзным барьером в горизонтальном направлении. Обостренные точки фиксации встречаются на медиальной линии, а также в зонах перехода кости в хрящ.

Грудина — это зона, очень подверженная повреждениям, как восходящим, так и нисходящим. Фасциальные дисфункции здесь будут встречаться довольно часто. Как мы уже отмечали, эта область очень чувствительна ко всем видам стресса.

Рис. 110. Тест грудины
Рис. 110. Тест грудины

63.2 — Ключица (рис. 111)

Будучи точкой перехода фасций, ключица является зоной постоянных нагрузок. Кроме того, из-за своих ниже лежащих связей она может представлять нарушающий элемент для плечевого сплетения, подключичной артерии, а также для вышележащих структур.

Этот тест особенно относится к структурам,лежащим под ключицей: ключично-грудинно-подмышечный апоневроз,конусовидная, трапециевидная и акромио-ключичная связки.

Рис. 111. Тест ключичных фасций
Рис. 111. Тест ключичных фасций
Рис. 112. Общий тест шеи
Рис. 112. Общий тест шеи
  • Пациент в положении лежа на спине.
  • Терапевт располагается латерально от пациента.
  • Большой и указательный палец лежат над и под ключицей, постепенно вводятся под нее и затем тестируют мягкие ткани.

В случае полного расслабления оба пальца могут прийти в контакт один с другим. В случае поражения проникновение пальцев невозможно из-за напряжений и быстрого возникновения боли.

•    Для облегчения можно приподнять плечо другой рукой или же положить пациента на бок, что обеспечивает максимальное расслабление. В случае значительного натяжения это последнее положение обеспечивает наилучшую пальпацию.

б4) На уровне шеи

Мы описываем только тест для хрящей и для перифарингеального апоневроза.

Эта зона очень важная, поскольку она контролирует глотку, гортань и щитовидную железу. Из анатомии мы знаем, что она соединяется с шейными позвонками и что подъязычная кость играет важную роль амортизатора и распределителя натяжений, передаваемых также центральной осью. Подъязычная кость и щитовидный хрящ механически связаны при голосообразовании. Щитовидный хрящ нуждается в фиксации с подъязычной костью, чтобы обеспечивать игру черпаловидных хрящей и заставлять таким образом вибрировать голосовые связки.

Они обладают вибрацией примерно в 20000 периодов, которая может достигать у обладателей самых высоких сопрано 36000 периодов.

Очевидно, что любое механическое нарушение на этом уровне, кроме прочего, может отразиться на состоянии голоса.

б4.1 — Общий тест (рис. 112)

  • Пациент в положении лежа на спине.
  • Терапевт располагается латерально.
  • Левую кисть врач кладет на лоб пациента.
  • Захватывает висцеральную ось шеи тремя пальцами с противоположной стороны и большим пальцем с той же стороны.
  • Производит левую ротацию головы и в то же время подушечками пальцев — тракцию вправо.
  • Затем осуществляетить правую ротацию, а большим пальцем нажимает слегка влево.
  • Для большей точности можно взять ось шеи между большим и указательным пальцами и мобилизовать ее более сегментно.

При фиксации смещение в одну сторону очень ограничено, и боль может быть очень сильной. Очень часто, особенно на щитовидно-перстневидном уровне,при мобилизации фиксированной стороны возникает рефлекс кашля.

При этом общем тесте мы нередко отмечаем следующие феномены:

•    Шум трения, который может быть в некоторых случаях довольно значительным.

У некоторых пациентов этот шум является нормой; отклонение — если он сопровождается болью, часто локализованной ретрофарингеально и проецирующейся на шейные позвонки.

•    Острая боль, вызванная при натяжении связок на уровне шейного позвонка, часто соответствующая

симптомам, описываемым пациентами на этом уровне.

Не нужно забывать о том, что ось висцеральных органов шеи связана с передними бугорками поперечных отростков позвонков волокнистыми путями в передне-заднем направлении.

64.2 — Тест подъязычной кости (рис. 113)

Через посредство подъязычной кости мы можем узнать о состоянии различных структур: поверхностного и среднего шейного апоневроза, перифарингеального апоневроза, о его взаимосвязи с височной остью через пучок Риолана и с лопаткой через лопаточно-подъязычную мышцу.

Подъязычная кость — это фиброзный хрящ в форме подковы. Его строение отличает нас от животных (у которых подъязычная кость очень открытая), оно позволило нам в процессе эволюции обрести способность говорить. Однако нередко встречаются различные варианты формы этого хряща, совершенно нормальные — от очень закрытой, как камертон (встречающейся у женщин), до очень открытой, когда можно ощутить концы «рогов» (что характерно для мужского пола).

• Пациент в положении лежа на спине.

Рис. 113. Тест подъязычной кости
Рис. 113. Тест подъязычной кости
  • Врач берет подъязычную кость большим и указательным пальцами на уровне латеральных поверхностей.
  • Мобилизует вправо-влево, вперед-назад, затем производит латеральный наклон, поместив один палец в ее нижнюю часть, а противоположный — в верхнюю. Очень часто можно обнаружить, что одна сторона выше, чем другая, чаще всего левая. Если натяжение не слишком сильное, можно рассматривать это как приход в нормальное положение.
  • Затем большим и указательным пальцами нужно взять щитовидный хрящ и мобилизовать подъязычную кость по отношению к щитовидному хрящу (рис. 114).

б4.3 — Другие хрящи

  • Пациент лежит на спине.
  • Нужно захватить большим и указательным пальцами один хрящ и мобилизовать его по отношению к другому, таким образом мы тестируем щитовидный хрящ по отношению к подъязычному и щитовидный к перстневидному.
Рис. 114. Тест подъязычной кости - щитовидной железы
Рис. 114. Тест подъязычной кости — щитовидной железы

б5)    Тест языка

Очень важно протестировать язык по нескольким причинам:

  • он является начальной точкой центральной фасциальной цепочки;
  • он имеет анатомическую связь со всеми челюстными, глоточными, гортанными и краниальными структурами;
  • из-за своей сложной иннервации он связан с симпатической и парасимпатической системами черепа.

Следует попросить пациента высунуть язык, затем:

  • воспользовавшись бумажным платочком взять кончик языка;
  • выполнить мягкую тракцию кнаружи, затем латеральную тракцию вправо и влево;
  • при помощи закругленного предмета можно произвести точечные надавливания на различные отделы языка, чтобы точно определить точки фиксаций, которые будут соответствовать усилению болезненного ощущения.

б6)    На уровне черепа

На уровне черепа тест на подвижность будет состоять в мобилизации волосяного покрова по отношению к нижележащей костной плоскости.

В норме кожная ткань скользит по подлежащим тканям без напряжения и боли. Очевидно, что эта подвижность очень важна на уровне лба и затылка.

В случае фиксаций, происходящих от удара, как мы уже видели, будут иметь место разные варианты:

  • фасциальная полоска, очень натянутая, в виде маленькой веревочки длиной несколько сантиметров. Этот вид натяжений часто встречается в теменно-височной области;
  • инфильтрированная отечная зона размером с монету 10 копеек, которая часто имеет вдавление посередине, являющееся точкой фиксации периоста. Эту зону очень трудно мобилизовать, в ней ощущается колющая боль, которая может быть очень острой;
  • ямка на уровне кости. Встречается на уровне вставочных швов и косточек. Под пальцем ощущается зона вдавления, как если бы фасция втянулась внутрь. Здесь также мобилизация ткани болезненна.

в) Тесты брюшной полости

Мы не будем описывать все висцеральные тесты, хотим только подчеркнуть значение пальпации и тесты на подвижность на висцеральном уровне. В брюшном отделе остеопатические техники представляют собой чистое применение знаний анатомии. Для точной диагностики и успешного лечения необходимо прекрасно знать топографическую анатомию и пальпаторную анатомию.

Тесты прослушивания очень полезны в плане диагностической ориентации, но недостаточны. Они должны быть дополнены пальпацией и тестами на подвижность.

Кроме выявления чувствительной или фиксированной зоны, пальпация позволяет узнать состояние зоны с ограничением, обнаруженным при помощи прослушивания.

Очевидно, что если мы чувствуем под пальцами шишковатость, уплотнения, деформацию, это значит, что нам нужно направить пациента к другому специалисту. Эти морфологические изменения могут быть выявлены только точной и натренированной пальпацией.

Проблема при работе с брюшной полостью связана с глубиной пальпации и с взаиморасположением различных структур, поэтому трудно провести дифференцированную диагностику. Однако при большой практике и хорошем знании анатомии это сделать легче.

Как мы уже сказали, пальпация, должна быть как можно более точной, в зависимости от структуры она должна быть иногда глубокой и независимо от промежуточных слоев она должна осуществляться прямо на зоне, а не через простую проекцию. Если мы научимся быть терпеливыми и найдем правильный путь, фасции почти всегда позволят нам пройти по нему, и мы сможем без труда пальпировать брыжейку, связку Трейца или почку спереди…

За этой пальпацией непосредственно последует тест на подвижность органа, брыжейки или связки. Подвижность внутренних органов очень варьирует в зависимости от исследуемого сегмента -от очень жидкостного состояния для кишечника до более ограниченной подвижности для печени или связок, и даже до практически нулевой подвижности, когда это касается мышцы, связки Трейца или брыжейки. Однако будем помнить о том, что любая ткань, какой бы она ни была, имеет определенную эластичность, которую нужно будет выявить при работе с зоной уменьшенной подвижности.

Пальпация и тест на подвижность брюшной полости могут быть неприятными и даже болезненными. По сравнению с периферическими фасциями, сильная боль в которых не обязательно означает серьезную проблему, тот же феномен на висцеральном уровне, к сожалению, часто говорит о более серьезном прогнозе.

г) Рубцы и спайки

г1) Рубцы

Как мы уже сказали, некоторые рубцы могут заключать в ткани нечто чужеродное, что может вызывать нарушения в физиологических и биологических процессах. Кроме того, рубцы могут быть местом фиксаций или спаек, и это обязательно приводит к нарушению вязкоэластичности тканей и дисфункции сегмента или органа.

  • Кроме пальпации поверхностной ткани и уплотнения рубца нужно также мобилизовать нижележащую рубцовую ткань.
  • С помощью подушечки одного или двух пальцев мобилизуем зону вокруг рубца во всех плоскостях, аккуратно углубляясь в зависимости от локализации рубца. В случае фиксации или спайки легко чувствуется более или менее сопротивляющаяся спайка, препятствующая смещению. Чаще всего фиксация осуществляется по одной оси

г2) Спайки

Образующиеся после рубцов, инфекций или воспалений, в двух последних случаях спайки могут быть менее «видимы» и могут быть выявлены только пальпацией и подвижностью.

Спайки чаще расположены на висцеральном уровне: в тазу, в брюшной полости, в грудной клетке. При рассечении часто обнаруживают фиброзные мосты между плеврой и легким. Трудность этого отдела состоит в том, что к нему нельзя получить прямой доступ.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: