Апоневрозы промежности отделяют нижнюю часть брюшной полости. Эти фасции очень устойчивые, они прикрепляются к окружности малого таза, в них имеются отверстия, идущие в передне-заднем направлении, имеющие в передней части отличия у мужчин и у женщин. Это различие возникает на ранних этапах развития эмбриона. Ректальная фасция является одной из наиболее важных структур промежности [25].

Апоневрозы промежности и малого таза поддерживают и усиливают три

мышечных плоскости малого таза. Существует три апоневроза:

  • поверхностный промежностный апоневроз;
  • срединный промежностный апоневроз;
  •  глубокий промежностный апоневроз.

1. Поверхностный промежностный апоневроз (рис. 36)

Этот подкожный апоневроз имеется только в передней части промежности. Он прикрепляется:

• латерально к передней части седалищно-лонных ветвей;

Рис. 35. Фасции малого таза у женщины
Рис. 35. Фасции малого таза у женщины
Рис. 36. Фронтальный срез таза у мужчины, проходящий через область седалищно-лобковых ветвей
Рис. 36. Фронтальный срез таза у мужчины, проходящий через область седалищно-лобковых ветвей
  • верхняя часть направлена вперед и продолжается с фиброзной оболочкой пениса. У женщин он теряется изнутри в соединительных тканях малых губ спереди, а также продолжается фасцией клитора;
  • снизу он тянется от одного седалищного бугра к другому и устанавливает границы между передним и задним отделами промежности.

На этом уровне он загибается вверх и, после того как огибает задний край поверхностной поперечной мышцы промежности, сливается с нижним листком срединного апоневроза. Он также посылает назад ответвления к центральному фиброзному кольцу промежности.

От глубокой поверхности идут ответвления, которые покрывают поверхностную поперечную мышцу промежности, седалищно-кавернозную мышцу, луковично-кавернозную мышцу.

Эти ответвления спаяны с глубоким листком срединного апоневроза.

2. Срединный апоневроз промежности

Также он называется перинеальной связкой Каркассонна, треугольной связкой уретры Колла или урогенитальной диафрагмой. Этот апоневроз треугольной формы занимает исключительно передний, или урогенитальный, треугольник промежности.

Этот апоневроз треугольной формы занимает исключительно передний треугольник, или уро-генитальный треугольник промежности. Существует множество описаний срединного апоневроза промежности, иногда противоречивых (Zuckerkandl, Charpy, Delbet, Gregoire, Monier и Hovelacque), что доказывает сложность его строения.

Для лучшего понимания мы обратимся к Тесту (Testut) и Рувьеру (Rouviere).

Апоневроз состоит из двух листков -нижнего и верхнего, заключающих между собой мышцы срединной области — глубокую поперечную мышцу сзади и наружный сфинктер уретры — спереди.

а) Нижний листок, или перинеальная связка Каркассонна

Плотный и резистентный, снаружи он прикрепляется к внутренней поверхности седалищного бугра и к внутренней части нижнего края седалищно-лонной ветви; тянется поперечно и по медиальной линии плотно примыкает к луковице и губчатым телам уретры.

Его задний край соединяется внизу с поверхностным перинеальным апоневрозом, а сверху — с глубоким листком срединного апоневроза.

Сзади он посылает ответвления к центральному фиброзному кольцу промежности.

Спереди он соединяется с верхним листком.

Нижний листок срединного апоневроза формирует систему прочного прикрепления луковицы и губчатых тел к седалищно-лонным ветвям (Paul Delbet).

Его текстура не везде одинакова, он более тонок спереди, где покрывает глубокую поперечную мышцу. Нижний листок очень плотный и устойчивый рядом с уретрой. Он представляет собой пластинку и называется лонной поперечной связкой.

В направлении кпереди он становится еще плотнее и соединяется с подлонной связкой, которая закрывает высокий передний отдел промежности.

6) Верхний, или глубокий, листок (рис. 37)

Покрывает верхнюю поверхность глубокой поперечной мышцы и наружный сфинктер уретры.

Сзади он соединяется с поверхностным листком апоневроза и посылает ответвления к центральному фиброзному кольцу промежности.

Всей своей передней частью он плотно прилегает к нижнему листку и образует с ним поперечную связку малого таза (de Henle), которая оканчивается на надлобковой связке.

По бокам верхний листок срединного апоневроза прикрепляется к седалищнолонной ветви выше глубокой поперечной мышцы и посылает ответвления к апоневрозу внутренней запирательной мышцы.

Это ответвление формирует дупликатуру, образующую фиброзный канал, Алькоков канал, через который идет сосудистый пучок и внутренний срамной нерв.

В задней части срединный перинеальный апоневроз выпускает восходящую пластину между простатой и мембранозной уретрой — спереди и прямой кишкой — сзади. Сверху он прикрепляется к задней части мешка Дугласа и формирует простато-перитонеальный апоневроз Денонвилье.

Этот апоневроз делится на две пластины:

  • заднюю пластину, образующую ректовезикальную перегородку;
  • переднюю пластину, которая покрывает семенные пузырьки, семенной канатик и заднюю часть простаты. Пластина формирует ложе простаты, передняя часть которого отделяется от срединного перинеального апоневроза.
Рис. 37. Поверхностный и средний промежностные апоневрозы
Рис. 37. Поверхностный и средний промежностные апоневрозы

У женщин апоневроз Денонвилье (Denonvilliers) представлен тонким листком, образующим ректо-вагинальный апоневроз.

У мужчин срединный перинеальный апоневроз содержит между своими двумя листками Куперовы железы.

Он имеет два отверстия: между подлонной связкой и поперечной связкой de Henle — отверстие для дорсальной вены и полового члена;

сзади — отверстие для мембранозной части уретры, окруженной наружным сфинктером.

3. Глубокий апоневроз промежности (рис. 38)

Он более широкий, чем предыдущие; он одновременно занимает передний и задний отделы промежности.

Верхняя часть экскавации таза состоит из восьми мышц:

  • в центральной части — мышцы, поднимающие анус;
  • сзади — седалищно-копчиковые мышцы;
  • латерально — обтураторы;
  • в задне-латеральной части — пирамидальные мышцы.

Каждая из этих восьми мышц покрыта своим апоневрозом. Соединение всех этих апоневрозов составляет глубокий перинеальный апоневроз, который вместе с перечисленными мышцами будет закрывать все отверстия промежности, исключая те, что расположены медиально.

Мышцы таза окружены фасциями, являющимися продолжением брюшных фасций. Фасции, окружающие сосуды, образуют латеральные связки мочевого пузыря. Вертикальные связки связаны с верхней прямокишечной артерией, яичниковыми сосудами, мочеточником и подчревными нервами [54].

Расположенный таким образом, перинеальный апоневроз имеет форму воронки.

Рис. 38. Фронтальный срез таза мужчины, проходящий через анус
Рис. 38. Фронтальный срез таза мужчины, проходящий через анус

Для удобства описания мы разделим его на две симметричные половины и рассмотрим в каждой из них:

  • наружный край;
  • внутренний край;
  • верхнюю поверхность;
  • нижнюю поверхность.

а)    Наружный край

Он прикрепляется:

  • спереди к задней поверхности тела лобковой кости и ее горизонтальной ветви (продолжаясь передней абдоминальной фасцией);
  • к фиброзной дуге, ограничивающей снизу внутреннее отверстие подлобкового канала, в состав которого он входит;
  • кзади от этого канала апоневроз поднимается до верхнего протока, прикрепляется по безымянной линии, соединяясь с подвздошной фасцией (продолжаясь абдоминальной латеральной фасцией и тазовой фасцией);
  • затем он спускается к большой седалищной выемке, следуя вдоль верхнего края пирамидальной мышцы;
  • и, наконец, он входит в контакт с пресакральным апоневрозом и прикрепляется с внутренней стороны к сакральным отверстиям таза (сзади продолжаясь абдоминальными фасциями).

б)    Внутренний край

Две половины тазового апоневроза соприкасаются по медиальной линии только в двух точках:

  • заднепроходно-бульбарный шов;
  • копчиково-заднепроходный шов. Спереди от заднепроходно-бульбарного шва они разделены треугольным интервалом из срединного перинеального апоневроза.

Два шва разделены ректальным отверстием, соединяясь с фиброзным футляром прямой кишки таза. На уровне простаты она соединяется с латеральным апоневрозом и через него со срединным апоневрозом.

в)    Нижняя поверхность

Она располагается прямо на нижележащих мышцах и соединена с ними тонким слоем жировой клетчатки.

г)    Верхняя поверхность

Она отделена от брюшины пространством, которое называется тазово-висцеральным и содержит уретру, семенной канатик, а также сосуды и нервы внутренних органов таза.

Глубокий перинеальный апоневроз не имеет одинаковой плотности, он представлен тремя толстыми уплотнениями, которые расходятся от седалищного бугра, образуя звезду с тремя ветвями Рожиса (de Rogies):

  • сухожильная дуга поднимателя, которая идет к седалищной кости;
  • усиление, идущее вдоль переднего края большой седалищной выемки (седалищная полоска);
  • усиление, спускающееся вдоль промежутка между копчиковой мышцей с одной стороны и пирамидальной мышцей и крестцовым сплетением -с другой (спинно-крестцовая полоска).

Надо заметить, что апоневроз внутреннего обтуратора, который в верхней своей части сросся со срединным перинеальным апоневрозом и верхним апоневрозом, продолжается вниз с большой крестцово-седалищной связкой и далее — на часть передней поверхности большой ягодичной мышцы, которая снизу выходит за пределы этой связки (соединение с поверхностным апоневрозом).

Глубокий перинеальный апоневроз посылает ответвления к центральному фиброзному основанию промежности. В передне-заднем направлении оно перфорировано прямой кишкой, окруженной своим сфинктером, уретрой на выходе из простаты, влагалищем у женщин. Глубокий перинеальный апоневроз прикрепляется по окружности влагалища и является одной из его главных поддержек.

Глубокий перинеальный апоневроз получает ответвления в виде полосок от ободочной кишки (сочленение с висцеральными фасциями), и в его задне-латеральной части через фасцию пирамидальной мышцы он служит поддержкой для пояснично-крестцового сплетения.

Другие апоневротические структуры дополняют и перегораживают малый таз по направлению сзади вперед.

Мы исследуем:

  • пресакральный апоневроз;
  • апоневроз Денонвилье, или ректо-вагинальный;
  • везикуло-вагинальный и околоматочный апоневрозы у женщин;
  • пупочно-превезикальный апоневроз;
  • сакро-ректо-генито-лонные пластинки, или покровы подчревной артерии и сплетения.

Первые четыре представляют сосудистые покровы во фронтальной плоскости. Последняя перегородка имеет сагиттальное направление.

4. Добавочные апоневрозы промежности (рис. 39)

а) Пресакральный апоневроз

Он спускается из брюшной полости со средней геморроидальной артерией (продолжение с абдоминальными апоневрозами), покрывает переднюю поверхность крестца, сливается на задней поверхности прямой кишки с ее фиброзным футляром, состоящей из ретроректальной фасции, которая растягивается от окончания мезосигмоида сверху до тазового дна снизу.

На нем оканчивается задняя часть глубокого перинеального апоневроза, а также сюда прикрепляется пластина Дельбе.

Он также представляет собой поддержку для крестцового сплетения и для копчиковой железы Лушка.

б)    Апоневроз Денонвилье, или ректовагинальный апоневроз

в)    Везико-вагинальный апоневроз и апоневрозы параметрия

В основании мочевого пузыря апоневроз отделяется от влагалища хорошо определяемой клеточной перегородкой: это везико-вагинальная фасция, в уплотнении которой поперечно идет терминальный околовезикальный сегмент обеих уретр.

Ректо-вагинальная и везико-вагинальная фасции посылают ответвления к широкой связке. Последняя является уплотнением брюшины, которое покрывает матку, трубы, яичники и круглые связки. По форме и направлению эти элементы очень сложные, мы же дадим им краткое описание, не вдаваясь в детали. Широкая связка состоит из двух перитонеальных листков, которые покрывают один — переднюю поверхность, другой — заднюю поверхность матки, начиная от латерального края матки; эти два листка, соединенные друг с другом, направляются наружу к латеральной стенке таза, а затем становятся париетальной брюшиной таза. Книзу эти же два листка расходятся один от другого спереди назад на тазовом дне и превращаются в тазовую брюшину дна таза (рис. 40).

Рис. 39. Фасциальная организация малого таза
Рис. 39. Фасциальная организация малого таза
Рис. 40. Вид сверху на женский таз с изображением широкой связки и придатков матки
Рис. 40. Вид сверху на женский таз с изображением широкой связки и придатков матки

В отделе, расположенном позади прямой кишки, находятся предгипогастрическая фасция и предкрестцовая париетальная фасция, которая продолжается в апоневрозе Денонвилье. Все эти фасции связаны с ректальной фасцией [50].

Широкая связка матки, образованная таким образом, схематически имеет форму поперечной четырехгранной перегородки, сильно наклоненной вниз и вперед, а в целом — сильно вогнутой назад.

В ней различают две части:

  • нижняя часть: плотная,фиксированная, объединяющая одновременно стенку таза и шейно-перешеечную область матки, а также влагалища, она соответствует параметрию, поддерживает матку и паравагинальную область -верхнюю часть влагалища;
  • верхняя часть, мезометриум, состоит

из трех крылышек:

  • крылышко трубы, или мезосаль-пинкс;
  • фуникулярное крылышко, или крылышко круглой связки;
  • мезовариум, поддерживаемый маточно-яичниковой и поясничнояичниковой связками (рис. 41).

г) Пупочно-пузырный апоневроз (рис. 42)

Он соответствует васкулярным покровам пупочно-пузырных артерий, которые поддерживают его латерально по медиальной линии, он также плотно прилегает к урахусу.

Треугольной формы, сильно вогнутый назад, он прикреплен:

Рис.41. Широкая связка
Рис.41. Широкая связка
Рис. 42. Пупочно-предпузырная фасция
Рис. 42. Пупочно-предпузырная фасция
Рис. 43. Сакро-ректо-генито-лонные пластины
Рис. 43. Сакро-ректо-генито-лонные пластины
  • своей вершиной к пупку;
  • затем идет вниз и назад и прикасается к вершине мочевого пузыря.

Внезапно расширяясь и сгибаясь в виде вогнутой назад бороздки, он обволакивает переднюю и латеральные поверхности мочевого пузыря и спускается вдоль его поверхностей до основания таза, где заканчивается следующим образом:

  • по медиальной линии соединяется с лонно-везикальными связками;
  • по бокам сливается с апоневрозом таза до переднего края обеих седалищных ямок.

Латеральные края пупочно-пузырного апоневроза тянутся косо от большой седалищной выемки к пупку. Они плотно примыкают во многих точках к брюшно-тазовой стенке:

  • снизу — к апоневрозу внутреннего обтуратора;
  • сверху — к футляру большой прямой мышцы, к поперечной фасции на 3-4 см ниже дуг Дугласа.

Пупочно-пузырный апоневроз создает в своей нижней части пространство между мочевым пузырем и абдоминальной стенкой — пространство Рециуса (Retzius).

д) Сакро-ректо-генито-лонные пластины Дельбе (рис. 43)

Эти пластины соответствуют покрову гипогастрических артерий. Они тянутся сагиттально от крестца сзади, внутри сакральных отверстий, и до задней поверхности лона спереди. Они идут вдоль латеральных краев внутренних органов таза, к которым они посылают несколько волокон.

Схема 7. Сочленения апоневрозов промежности
Схема 7. Сочленения апоневрозов промежности

Резюме по перинеальным апоневрозам и апоневрозам малого таза

На уровне промежности существует три апоневроза, которые закрывают нижний отдел брюшной полости; эти три апоневроза усилены мышцами, которые они покрывают.

В переднем отделе промежности находятся:

Поверхностный перинеальный апоневроз, который соединяется со следующими апоневрозами:

  • с поверхностными абдоминальными;
  • с апоневрозами нижней конечности;
  • с ягодичными апоневрозами.

Срединный перинеальный апоневроз, который состоит из двух листков и соединяется со следующими апоневрозами:

  • с поверхностным перинеальным апоневрозом;
  • с глубоким перинеальным апоневрозом;
  • с глубокими абдоминальными апоневрозами.

Глубокий перинеальный апоневроз очень устойчивый, он покрывает всю промежность и соединяется со следующими апоневрозами:

  • со срединным перинеальным апоневрозом — внизу;
  • с глубокими абдоминальными апоневрозами, а также с пупочно-пузырным апоневрозом;
  • латерально — с апоневрозом внутреннего обтуратора, и через него — с внешней средой;
  • с седалищно-копчиковым апоневрозом и пирамидальным апоневрозом в задне-латеральной части, эти два апоневроза образуют глубокую часть перинеального апоневроза.

Через пирамидальный апоневроз глубокий апоневроз устанавливает еще одну связь с внешней средой;

  • с пресакральным апоневрозом сзади;
  • с поперечной фасцией — по всей окружности.

Выше этих апоневрозов и часто в стороне от них находятся две передне-задние и центральные структуры — сакро-ректо-генито-лонные пластины Дельбе. Сагиттально они перегорожены идущими спереди назад апоневрозами:

  • пупочно-пузырным апоневрозом;
  • пузырно-вагинальным апоневрозом, или фасцией Альбана (Halban), у женщин;
  • ректо-вагинальным апоневрозом у женщин или простато-перитонеальным у мужчин;
  • пресакральным апоневрозом.

Верхняя часть этой области перегорожена у мужчин брюшиной, а у женщин — брюшиной и параметриями.

Отдельного внимания заслуживает фиброзное центральное ядро промежности — фиброзная структура, расположенная между анусом и корнем мошонки у мужчин и между прямой кишкой и нижним основанием больших губ у женщин. Это самая нижняя точка промежности и торако-абдоминальной полости.

Она сформирована удлинениями трех перинеальных апоневрозов и всех мышц промежности, исключая седалищно-кавернозную и седалищно-копчиковую мышцы.

Эта структура является «жгутом», который снизу перекрываетторако-абдоминальный мешок.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: