Этот апоневроз является продолжением поверхностного шейного апоневроза и соединяется с передним и задним грудными апоневрозами.

Он заканчивается на уровне пальцев после прикрепления на уровне локтей и запястья.

По его поверхности проходят многочисленные вены, лимфатические сосуды и нервы, которые его перфорируют.

Он состоит из вертикальных и косых волокон, которые перекрещиваются и проникают друг в друга, увеличивая его прочность.

От его внутренней поверхности отделяются различные пластины:

  • перпендикулярные: межмышечные перегородки, которые прикрепляются к периосту и через него продолжаются костными трабекулами;
  • продольные, которые обволакивают различные мышцы или формируют глубокие апоневротические пластинки.

Наконец, этот апоневроз раздваивается, чтобы образовать футляры, покрывающие и защищающие сосудисто-нервную систему как на поверхности,так и в глубине.

Схема 2. Соединения апоневрозов верхней конечности
Схема 2. Соединения апоневрозов верхней конечности

Д- Апоневроз нижних конечностей (рис. 28)

Он является продолжением поясничного и абдоминального апоневрозов.

Грудопоясничная фасция продолжается до уровня стоп, образует костно-фасциальные отделения, благоприятствует венозному притоку от нижних конечностей, рассеивает напряжения, препятствуя их слишком сильной концентрации, и защищает окружаемые ею структуры. Она образует непрерывную целостность во всем теле, соединяя различные отделы, и играет основную роль в мышечной координации как проприоцептивный орган [7].

В своей задне-латеральной части апоневроз нижних конечностей начинается от подвздошного гребня, от крестца, где является продолжением пояснично-крестцового апоневроза и большой крестцово-седалищной связки.

В своей передней части апоневроз нижних конечностей начинается от лобка, от восходящей ветви седалищной кости, от круральной дуги. Он заканчивается в стопах после прикрепления на уровне колена и лодыжки. Апоневроз состоит из пересечения вертикальных, горизонтальных и косых волокон.

Рис. 28. Фасция нижней конечности
Рис. 28. Фасция нижней конечности

Его общая схема показывает нам, что он обволакивает бедро и голень сверху вниз и снаружи внутрь. Это обволакивание более четко выражено на уровне бедра.

Тонкий сзади и внутри апоневроз нижней конечности плотный спереди и особенно снаружи, где он называется широкой фасцией бедра. Именно на этом уровне феморальный апоневроз представляет собой наиболее плотную и устойчивую часть во всей анатомии человека.

Он имеет:

  • глубокую поверхность, от которой отделяются перегородки, которые мы изучим вместе с различными сегментами апоневроза нижней конечности;
  • внешнюю подкожную поверхность,отделенную от поверхностной фасции, по которой проходят лимфатические сосуды,две важные вены и сенсорные нервы.

Существует функциональная связь между брюшными и грудопоясничными мышцами и нижней конечностью, проходящая через таз, особенно через крестцово-подвздошные суставы [9].

Вены

Поверхностная фасция разделяет венозную систему на поверхностную и глубокую, они связаны трансфасциальной системой, поскольку кровь из поверхностных вен перетекает в глубокую систему. Венозный приток зависит от клапанов, от грудобрюшного насоса, от периферического венозного насоса — то есть от фасций [36]. Особое значение имеют две вены:

* Малая подкожная вена голени

Начинается от наружного края стопы и следует к медиальной и задней части голени. В большинстве случаев она перфорирует апоневроз голени в подколенной ямке, чтобы подключиться к подколенной вене. Надо заметить, что эта перфорация допускает вариации и может происходить по Мусману (Moosman) и Хоствеллу (Hostwelle) в верхней трети икры, в нижней трети или на уровне Ахиллова сухожилия.

* Большая подкожная вена голени

Начинается от внутреннего края стопы, проходит спереди от внутренней лодыжки, следует по внутреннему краю голени и бедра и впадает в бедренную вену в районе паховой области, перфорируя решетчатую фасцию. Эта фасция прилегает к наружной оболочке вены и продолжается на ней.

Кожные нервы

В направлении сверху вниз и изнутри наружу:

1) На передне-внутренней и передненаружной поверхностях:

* в паховой области

бедренно-половой нерв;

  • внутренний скрытый нерв, спускающийся до большого пальца ноги; добавочный внутренний нерв останавливается во внутренней части колена;
  • внутренний запирательный нерв на внутренней поверхности до колена, перфорирующий круральную мышцу в медиальной части до колена;
  • круральная ветвь бедренно-полового нерва в верхней медиальной части;
  • латеральный кожный нерв бедра;
  • глубокий малоберцовый и поверхностный малоберцовый ниже колена в наружной части;
  • медиальный кожный нерв икры.

2) На задней поверхности

На уровне ягодицы:

  • крестцово-копчиковое сплетение внутри;
  • малый седалищный нерв в нижней части;
  • первый и второй поясничные корешки в верхней части;
  • ветвь большого абдомино-генитального нерва в верхне-наружной части.

На уровне бедра:

  • задняя и медиальная поверхности -задний кожный нерв бедра;
  • задне-внутренняя поверхность — запирающий (кожная ветвь бедренного нерва) и добавочный нервы;
  • задне-наружная поверхность — латеральный кожный нерв бедра.

На уровне икры:

  • медиальный кожный нерв икры;
  • латеральный кожный нерв икры;
  • медиальный кожный нерв икры для задне-внутренней части.

Далее мы рассмотрим различные части апоневроза нижней конечности, его глубокую поверхность и различные ответвления.

1.Ягодичный апоневроз

Он отделяется от подвздошного гребня, от крестца, от копчика, от большой крестцовоседалищной связки и продолжается вниз и вперед с феморальным апоневрозом.

В передней части он покрывает среднюю ягодичную мышцу.

Подойдя к переднему краю большой ягодичной мышцы, он делится на три листка: поверхностный, средний и глубокий.

а) Поверхностный и средний листки

Они выстилают поверхностную и глубокую поверхность большой ягодичной мышцы.

б) Глубокий листок

Тонкий и ячеистый; покрывает последовательно сверху вниз:

  • заднюю часть средней ягодичной мышцы;
  • пирамидальную мышцу;
  • близнецовые мышцы;
  • квадратную мышцу бедра.

Этот листок прерывается:

  • над пирамидальной мышцей, чтобы дать проход верхним ягодичным сосудам и нервам;
  • под пирамидальной мышцей, чтобы дать проход седалищным сосудам и седалищному нерву.

И, наконец, два ячеистых листка покрывают глубокую поверхность средней ягодичной мышцы и наружную поверхность малой ягодичной мышцы; эти два листка продолжаются вместе с глубоким листком ягодичного апоневроза подлине промежутка, который отделяет среднюю ягодичную мышцу от пирамидальной.

Таким образом, мы видим, что ягодичный апоневроз делится на множество листков, чтобы покрывать различные мышцы и чтобы обеспечить их скольжение относительно друг друга; кроме того, он создает плоскости расхождения, которые позволяют проводить глубокую пальпацию как раз между средней ягодичной мышцей и большой ягодичной мышцей для достижения пирамидальной и близнецовых мышц, значение чего мы изучим в другой главе.

2. Апоневроз бедра (рис. 29)

Сверху он фиксируется бедренной дуге, к лобку и к седалищно-лобковой ветви; снаружи и сзади он является продолжением ягодичного апоневроза. Снизу бедренный апоневроз продолжается апоневрозом голени, но до этого прикрепляется на уровне коленной чашечки к тибиальным буграм и головке малоберцовой кости.

Феморальный апоневроз имеет особое расположение в своей верхне-внутренней части — на уровне пахово-бедренного треугольника Скарпа, где он называется решетчатой фасцией.

Это тонкая и рыхлая часть, имеющая отверстия для прохождения большого числа лимфатических сосудов, которые идут от поверхности в глубину. Самым большим из этих отверстий является то, которое пересекает большая подкожная вена. По его окружности апоневроз уплотняется, образуя кольцо, которое носит название серповидной связки и к которому плотно прилегает футляр большой подкожной вены.

Эта решетчатая фасция также является апоневротической складкой, позволяющей совершать внутреннюю аддукцию-ротацию бедра, без значительного увеличения напряжения апоневроза и сжатия сосудисто-нервных структур.

Поверхность апоневроза раздваивается, чтобы образовать футляр для портняжной мышцы.

Рис. 29. Горизонтальный срез бедра, проходящий через Гюнтеров канал
Рис. 29. Горизонтальный срез бедра, проходящий через Гюнтеров канал

От его глубокой поверхности отделяются продолжения, которые окружают мышцы бедра, создавая оболочку для каждой из них. Также бедренный апоневроз соединяется с бедренной костью двумя межмышечными перегородками — внутренней и наружной.

Внутренняя межмышечная перегородка

Проходит от косой линии, идущей от большого трохантера к малому, до внутреннего мыщелка колена, прикрепляясь к внутреннему краю гребешковой линии. В своей нижней части она входит в кольцо третьего аддуктора, в котором проходит бедренная артерия.

Ее внутренний край плотный и легко пальпируется, напоминая веревку. Апоневроз продолжается вниз с внутренней латеральной связкой колена.

Его передняя поверхность прикрепляется к внутренней широкой мышце, его задняя поверхность прилегает рядом с аддукторами к апоневрозам, с которыми она тесно связана.

Этот апоневроз разделяет изнутри передний отдел бедра на два ложа:

  • передне-наружное ложе, содержащее четырехглавую мышцу;
  • другое задне-внутреннее ложе, содержащее мышцы-аддукторы, внутреннюю прямую мышцу, бедренные сосуды.

Менее плотная перегородка отделяет задне-внутреннее ложе от заднего.

Наружная межмышечная перегородка

Она идет от большого трохантера до наружного мыщелка, над которым формирует выступающую веревку после того как прикрепляется к наружной губе Гребешковой линии.

Спереди она прикрепляется к внутренней широкой мышце, а сзади — к короткой части бицепса. Она отделяет переднее ложе от заднего.

Оболочка бедренных сосудов

Бедренный апоневроз разделяется, чтобы образовать оболочку, которая окружает и защищает бедренные сосуды. Эта оболочка идет от бедренного кольца до кольца третьего аддуктора и называется бедренным каналом в своей верхней части и каналом Гунтера в нижней части.

Этот канал имеет форму треугольной призмы, изогнутой по своей оси таким образом, что передняя поверхность снизу становится внутренней.

Такое фасциальное расположение способствует защите сосудисто-нервных элементов бедренного канала (бедренные артерия и вена, внутренний скрытый нерв и добавочный нерв к внутреннему скрытому нерву) и предохраняет от любой компрессии и растяжения при движениях бедра, особенно при абдукции -наружной ротации.

Портняжная мышца, которая имеет косой спиралевидный путь вниз и внутрь, таким образом покрывает и защищает этот канал в его нижней части.

Фасции бедра имеют многочисленные прикрепления на уровне колена, где они образуют различные связки и контролируют биомеханику коленного сустава.

Сухожилие бицепса посылает свои разрастания ко внутреннему мыщелку бедренной кости, к сухожилию подколенной мышцы и к дугообразной подколенной связке [93].

Подколенная ямка — это система, которая контролирует и направляет поперечные и фронтальные движения колена, она также контролирует передне-задние движения наружного мениска,а во время начала флексии и внутренней ротации большеберцовой кости она также обеспечивает постуральное равновесие в положении стоя. Обладая боковыми прикреплениями к латеральным связкам, она может работать в трехмерной плоскости, чтобы стабилизировать колено [68].

Внутренний край надколенника состоит из поперечных волокон, идущих от внутреннего мыщелка бедренной кости и от бугорка третьей приводящей мышцы,а также из косых волокон, идущих от внутренней латеральной связки. Также он посылает свое ответвление к внутреннему мениску [4,96].

Внутренняя латеральная фасция колена позволяет бороться против искривления конечности внутрь, наружной ротации и заднего скольжения, образуя основной элемент функционирования нижней конечности; она содержит механорецепторы, зависящие от внутренней широкой мышцы [78,29].

3. Апоневроз голени (рис. 30)

Является продолжением апоневроза бедра, прямо в его задней части после прикрепления к коленной чашечке, к бугристостям большеберцовой кости и к головке малоберцовой кости в ее верхней части. На этом уровне апоневроз получает апоневротические ответвления от некоторых мышц бедра: двуглавой — снаружи, портняжной — внутри. От его глубокой поверхности отделяются различные пластины, которые будут образовывать оболочки мышц, а также переднюю и наружную межмышечные перегородки.

Рис. 30. Поперечный срез средней трети голени
Рис. 30. Поперечный срез средней трети голени

Наружная межмышечная перегородка

Идет от внутренней поверхности апоневроза к наружному краю малоберцовой кости. Эта перегородка отделяет передне-наружный отдел от заднего.

Передняя межмышечная перегородка

Она идет от глубокой поверхности апоневроза к переднему краю малоберцовой кости, она делит передне-наружный отдел голени на два ложа:

  • переднее;
  • наружное, для малоберцовой мышцы и разгибателя большого пальца стопы.

Переднее ложе содержит мышцу-разгибатель большого пальца стопы, переднюю большеберцовую мышцу, общий разгибатель пальцев, две последние мышцы прикрепляются к апоневрозу голени.

На уровне шейки малоберцовой кости имеется костно-волокнисто-мышечная бороздка, в которой проходит наружный седалищный нерв, крайне подверженный сдавлениям.

На передне-латеральной поверхности голени апоневроз прямо покрывает большеберцовую кость и плотно прилегает к ее периосту. В своей задней части апоневроз голени раздваивается на уровне подколенной ямки, покрывая глубокие мышцы, а также сосудистонервные элементы и отделяет эти структуры от трицепса, обеспечивая также его скольжение по глубоким структурам.

4. Апоневроз стопы (рис. 31)

Он является продолжением апоневроза голени через кольцевую связку и заканчивается у больших пальцев. Различают дорсальный и подошвенный апоневрозы.

а) Дорсальные апоневрозы:

  • поверхностный апоневроз;
  • апоневроз икроножной мышцы;
  • глубокий апоневроз.

1) Поверхностный апоневроз

Он покрывает сухожилия экстензоры, латерально он фиксируется на внутренних и наружных краях стопы, где соединяется с подошвенным апоневрозом.

2) Апоневроз икроножной мышцы

Это раздвоение поверхностного апоневроза. Он покрывает ножную мышцу, сосуды ноги и передний большеберцовый нерв. Снаружи он прикрепляется к наружному краю стопы, внутри он соединяется с поверхностным апоневрозом.

3) Глубокий апоневроз 

Отделяется от передней кольцевой связки предплюсны, покрывает дорсальную поверхность плюсневых костей и межкостных мышц.

6) Подошвенные апоневрозы:

  • поверхностный апоневроз;
  • глубокий апоневроз.

1) Поверхностный апоневроз

Рис. 31. Вертикальный срез стопы, показывающий апоневрозы
Рис. 31. Вертикальный срез стопы, показывающий апоневрозы

Отделен от кожи обильными жировыми тканями, как и ладонный поверхностный апоневроз; он делится на три части [55]:

  • среднюю;
  • внутреннюю;
  • наружную.

а)    Средний подошвенный апоневроз

Это очень резистентная и плотная пластина, особенно сзади, она поддерживает передне-задние подошвенные своды.

Этот треугольный апоневроз сзади прикрепляется к бугристости пяточной кости и расширяется кпереди. Заканчивается aна уровне метакарпо-фалангового сочленения.

Он состоит из очень резистентных продольных волокон, которые образуют впереди предсухожильные полоски, и из поперечных волокон, особенно обильных в передней части — они формируют на уровне метакарпо-фалангового сочленения поперечную поверхностную связку, поддерживающую передний свод стопы. Латерально он сливается с наружным и внутренним апоневрозами.

б)    Внутренний подошвенный апоневроз

Значительно меньше, чем предыдущий, начинается от внутренней бугристости пяточной кости и идет к основанию большого пальца стопы. Он сливается снаружи со срединным апоневрозом, а изнутри — с подошвенным поверхностным апоневрозом.

в)    Наружный подошвенный апоневроз 

Прикрепляется сзади к наружной бугристости пяточной кости, спереди — к основанию пятого метакарпия; он сливается внутри со средним апоневрозом,снаружи — с поверхностным апоневрозом. В точке, где срединный апоневроз продолжается вместе с наружным и внутренним апоневрозами,он посылает сагиттальные ответвления, которые прикрепляются:

  • внутренне — от ладьевидной кости к первой клиновидной и на внутренней поверхности первого метакарпия;
  • наружно — к футляру длинной латеральной малоберцовой мышцы и пятому метакарпию.

Эти перегородки формируют на подошвенной поверхности стопы три ложа: внутреннее, среднее и наружное. Эти перегородки неполные, они пересекаются сосудисто-нервными элементами.

2) Глубокий апоневроз

Покрывает межкостные мышцы, позади теряется среди фиброзных элементов предплюсны и сливается впереди с глубокой межплюсневой связкой.

Напоминаем, что на уровне нижней конечности, апоневроз голени раздваивается, чтобы обволакивать как глубокие, так и поверхностные сосудисто-нервные пучки и особенно седалищный нерв,который, где бы ни было его место деления — выше или ниже, всегда окружен апоневрозным футляром.

Резюме по апоневрозу нижней конечности

Апоневроз нижней конечности является продолжением апоневроза туловища посредством ягодичных апоневрозов.

Он заканчивается на уровне стопы, но прежде фиксируется у колена и лодыжек.

Через него проходят венозные, лимфатические сосуды и нервы, которые его перфорируют.

Он состоит из вертикальных, косых и горизонтальных волокон, которые перекрещиваются и взаимно прорастают для увеличения резистентности.

От его глубокой поверхности отделяются различные пластины:

  • перпендикулярные: межмышечные перегородки, которые соединяются с периостом и посредством его продолжаются костными трабекулами;
  • продольные, которые обволакивают различные мышцы или формируют глубокие апоневротические пластины.

Наконец, он раздваивается, чтобы обволакивать и защищать сосудисто-нервную систему, как поверхностную,так и глубокую.

Кроме того, он соединяется с грудобрюшными апоневрозами, с поверхностным и глубоким перинеальными апоневрозами через пирамидальную мышцу и запирательную мышцу, с подвздошной фасцией через подвздошно-поясничную мышцу и, наконец, с глубокими абдоминальными апоневрозами и поперечной фасцией на уровне бедренной аркады.

Схема 3. Соединения апоневрозов нижней конечности
Схема 3. Соединения апоневрозов нижней конечности

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: