Брюшина — это серозная мембрана, которая выстилает глубокую поверхность брюшной полости, области таза и висцеральные органы, которые они содержат. Являясь объектом множества последовательных перестроек в процессе эмбрионального и зародышевого развития,брюшина взрослого человека представляет собой множество складок, расположение которых вызывает особые трудности при изучении эмбриологии.

Как все серозные покровы, она состоит из двух листков:

  • париетальный листок, покрывающий глубокую поверхность брюшной полости;
  • висцеральный листок, покрывающий поверхностный слой висцеральных органов брюшной полости.

Эти листки ограничивают перитонеальную полость.

Перитонеальная полость представляет собой закрытый мешок, наполненный висцеральными органами. Заметим, однако, что у женщины брюшина негерметично закрыта, эта полость открыта на уровне яичника, и это отверстие носит название линии Farre. Наличие жидкости в перитонеальной полости, омывающей трубы, объясняет возможность возникновения в брюшной полости перитонеальной инфекции, имеющей гинекологическое происхождение.

Рис. 52. Брюшина мужчины
Рис. 52. Брюшина мужчины

У мужчин, когда спускаются яички, брюшина претерпевает инвагинацию по подобию пальца перчатки: на уровне яичек (вагинальная туника) она увлекает за собой поперечную фасцию (фиброзная туника), волокна поперечных мышц и малой косой мышцы (кремастер).

Ее самой нижней точкой является полость Дугласа.

Париетальная брюшина часто отделена от брюшной стенки подбрюшной тканью — собственно фасцией.

Это обильная и рыхлая нижняя часть стенки, где брюшина легко отслаивается. Далее повсюду она не такая обильная, закрытая и довольно прочно связывает брюшину со стенкой.

1. Париетальная брюшина

Она покрывает глубокую поверхность абдоминальной полости. Различают:

  • париетальную диафрагмальную брюшину;
  • париетальную заднюю брюшину;
  • париетальную переднюю брюшину;
  • париетальную нижнюю брюшину, или брюшину таза.

а)    Диафрагмальная брюшина

Она плотно прилегает к нижней поверхности диафрагмы, исключая уровень круглых связок печени, как мы увидим далее.

б)    Задняя париетальная брюшина

Покрывает поперечную фасцию и через нее — заднюю абдоминальную стенку. Но она отделена ретроперитонеальным пространством, где расположены: 

  • по медиальной линии — большие превертебральные сосуды (аорта,полая вена);
  • латерально — почки, надпочечники и мочеточники.

Отметим, что мочеточник через свою соединительную оболочку, образованную из подперитонеальной фасции, впереди плотно прилегает к брюшине.

в) Передняя париетальная брюшина

Покрывает глубокую поверхность передне-латеральной стенки брюшной полости, от которой она отделена клетчаточным подперитонеальным пространством, которое становится более узким, по мере того как приближается к медиальной линии.

В подпупочной области брюшина, вытесненная назад пупочно-превезикальным апоневрозом, постепенно удаляется от передней брюшной стенки.

На этом уровне она приподнята урахусом и пупочно-превезикальными латеральными связками, которые образуют

на внутренней поверхности три ямки:

  • паховая внутренняя ямка;
  • паховая средняя ямка;
  • паховая наружная ямка.

Наружная ямка формирует внутреннее

отверстие пахового канала, где проходит семенной канатик.

Эти ямки являются слабыми точками на брюшной стенке, так как сюда могут выходить кишечные петли и здесь могут образовываться грыжи.

Немного ниже круральной дуги передняя париетальная брюшина отделена от париетального слоя клетчаточным пространством — пространством Bogros.

г) Париетальная брюшина таза

Покрывает стенки таза латерально и по медиальной линии покрывает подперитонеальное пространство и внутренние органы, находящиеся сзади наперед: прямую кишку, внутренние генитальные органы, мочевой пузырь.

Она покрывает латеральные и верхнюю поверхности мочевого пузыря, к которому прилегает довольно плотно. Сзади от мочевого пузыря:

  • у мужчины она покрывает основания семенников, формируя купол мешка Дугласа, затем кзади покрывает прямую кишку и с каждой стороны образует латеральные желобки;
  • у женщины плотно примыкает к параметрию, который прикрывает матку и прилегающие к ней органы и формирует два мешкоподобных купола: передний, слабо обозначенный пузырно-маточный купол и задний купол Дугласа.

Заметим, что в куполах может быть:

  • скопление жидкостей, особенно в куполе Дугласа, так как он более глубокий;
  • миграции кишечных петель.

2.    Висцеральная брюшина

Она покрывает глубокую поверхность париетальной брюшины и наружную поверхность абдоминальных внутренних органов, плотно прилегая к ним.

Перитонеальные листки ограничивают перитонеальную полость, занятую пищеварительными органами. Эта полость закрыта некоторым количеством складок, формирующих перегородки, ямки, а также карманы. Более значительный из этих карманов — это задняя полость сальников, которая позволяет разделить перитонеальную полость на две части:

  • большая перитонеальная полость;
  • задняя полость сальников.

Кроме того, одна из самых значительных перитонеальных складок связывает поперечно-ободочную кишку с задней стенкой и формирует косую перегородку (брыжейку ободочной кишки), идущую вниз и вперед, разделяющую перитонеальную полость на два этажа:

  • этаж над мезоколоном;
  • этаж под мезоколоном.

3.    Различные складки брюшины

Серозная оболочка брюшины очень сложная и образует большое число перитонеальных складок:

  • брыжейки;
  • связки;
  • сальники.

а) Брыжейки

Эти покровы прикрепляют внутренние абдоминальные органы к стенке, осуществляют их васкуляризацию и иннервацию. Брыжейка образуется каждый раз, когда париетальная брюшина, загибаясь на брюшине внутреннего органа, окутывает сосуды и нервы, которые подходят к этому органу. Париетальная зона, образующаяся между двумя листками, формирующими брыжейку, представляет собой корень для прикрепления брыжейки.

Длина брыжейки обеспечивает каждому органу большую или меньшую подвижность внутри перитонеальной полости. Имеет значение также первичное эмбриональное расположение брыжейки, в которой различают:

  • мезогастриум на уровне желудка;
  • мезентериум на уровне тонкой кишки;
  • мезоколон на уровне толстого кишечника.

Из-за удлинения примитивного кишечника и желудочных и кишечных ротаций некоторые органы могут прилегать к задней брюшной стенке; задний листок брыжейки соединяется с задней париетальной брюшиной; считается, что происходит склеивание. Фасции деваскуляризированы, они более или менее сильно прилегают к стенкам органов, которые они обворачивают.

После рождения терминальная часть пищевода и начальная часть желудка так же, как левый конец поджелудочной железы, соединены через задний мезогастриум.

Двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа соединены через фасцию Трейца.

Восходящая и нисходящая кишки соединены через фасцию Тольда.

Желудок, первичная двенадцатиперстная кишка, тонкий кишечник, поперечноободочная кишка, сигмовидная кишка остаются мобильными и связываются со стенкой с помощью брыжейки.

Перейдем к более детальному исследованию брыжеек, их производных и фасций.

6) Различные брыжейки

1)    Брыжейки желудка (рис. 53)

Состоят из васкулярных отростков и состоят из двух частей: отросток коронарного сосуда и отросток гепатического сосуда.

  • Гастро-панкреатическая связка de Huske: Она натянута от чревного ствола к верхней трети малой кривизны желудка, ее нижний край свободен, направлен вниз, вперед и вправо, ограничен вверху отверстием в сальниковую сумку, которая обращена в заднюю часть сальниковой полости.
  • Дуодено-панкреатическая связка: Направлена в противоположную сторону, ее верхний край свободен, загнут кверху и ограничивает нижнюю часть отверстия Винслева.

2)    Мезентериум

Брыжейка состоит из хрупких петель, они связаны с задней абдоминальной стенкой и обеспечивают ее васкуляризацию и иннервацию.

Она имеет форму сегмента круга, в котором различают:

  • париетальный край, или корень;
  • периферию, очень мобильные петли тонкой кишки, протяжением 5-6 м. Корень представляет фиксированную

плотную часть, прикрепленную к задней абдоминальной стенке, особенно в ее средней части. Длиной 15 см и шириной до 18 мм, корень представляет собой ломаную косую линию, идущую вниз и вправо.

В нем различают три сегмента:

  • верхний косой, идущий вниз и вправо, он тянется от дуодено-еюнального угла, где мышцей Трейца крепко фиксируется к левому поперечному апофизу второго поясничного позвонка, к нижнему краю третьей части двенадцатиперстной кишки, спереди от тела позвонка L3;
  • средний вертикальный, более короткий, он представляет собой малоподвижный Элемент; на этом уровне верхние мезентериальные сосуды проникают в мезентериум. Это проектируется на L3, L4;
  • нижний, снова косой, идущий вниз и вправо, он тянется от диска L4-L5 к илеоцекальному углу выше правой подвздошной артерии, пересекая мочеточник и сперматические сосуды (или пояснично-яичниковые).

3)    Поперечный мезоколон

Он образует поперечную пластину, тянущуюся от правой части брюшной стенки к левой. Эта пластина, косая книзу и кпереди, делит перитонеальную полость на две части:

  • верхняя — над мезоколоном;
  • нижняя — под мезоколоном.

Она фиксирует поперечную кишку к задней стенке. Ее передний край очень рыхлый, особенно слева, задний край фиксирован к задней стенке. Она пересекает головку поджелудочной железы, к которой плотно примыкает, идет выше дуоденоеюнального угла, следуя вдоль нижнего края тела поджелудочной железы, у ее левой части она формирует нижнюю стенку задней части париетальной брюшины.

4)    Мезосигмоид

Сигмовидная кишка соединена с задней стенкой брыжейки двойным корнем.

Первичный корень спускается вертикально и медиально отходит от нижнего мезентериума к передней поверхности позвонка S3.

Рис. 53. Сальники и брыжейки желудка
Рис. 53. Сальники и брыжейки желудка

Вторичный, косой, идет вниз и влево от нижнего мезентериума к нижнему краю левой поясничной мышцы; она тянется по нижнему краю внутренних подвздошных сосудов, затем наружных, пересекая сперматические сосуды (или люмбо-овариум), а также уретру.

От брыжеек отделяются ответвления, прикрепляющие сигмовидную кишку к стенке, соседним органам и создают связки:

  • подвздошно-толстокишечная: присоединяет кишку к левой подвздошной стенке, продолжается также к левому вторичному корню;
  • связка кишечно-трубная, натянута от мезосигмы к левой трубе;
  • связка кишечно-мезентериальная, натянута слева направо от мезосигмы к правому отделу брыжейки.

в) Фасции

Как мы уже сказали, они представляют собой место соединения брыжеек.

1)    Фасция Трейца (рис. 54)

Фасция прикрепления двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы плотно прикрепляет эти органы к задней стенке; максимальные точки фиксации — 2-й и 3-й угол двенадцатиперстной кишки и ее ответвления к поперечному апофизу позвонка L2, мышцы Трейца. Мышца Трейца посылает свое ответвление к левой ножке диафрагмы, по правому краю пищевода и по окружности аортального отверстия [72].

2)    Фасция Тольда

Фасция скреплена с задней стенкой восходящего и нисходящего кишечника. Для восходящей кишки она тянется от слепой кишки к правому углу кишки, фиксирует кишку к задней париетальной брюшине. Однако в некоторых случаях прикрепления не существует и кишка полностью свободна в брюшной полости.

Рис. 54. Фасции на краю поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки
Рис. 54. Фасции на краю поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки

Она продолжается вниз в виде латеро-кишечной связки, которая прикрепляет наружный край слепой кишки к пояснично-подвздошной стенке. Внутренний край слепой кишки также связан с подвздошной стенкой — ретро-илио-кишечной связкой, которая является продолжением основного прикрепления корня брыжейки.

Корень брыжейки фиксирует середину аппендикса, а учитывая мезо-аппендикс, к нему же относится нижнее продолжение — аппендиксо-яичниковая связка. Верхняя часть фасции Тольда продолжается до правого угла восходящей кишки, где формируется глубокая плоскость фиксации у правого изгиба и где можно выделить:

  • почечно-толстокишечную связку;
  • диафрагмально-толстокишечную связку.

Назовем другие связки, фиксирующие правый угол толстой кишки:

  • дуодено-толстокишечная и печеночно-толстокишечная — фиксируют среднюю плоскость;
  • оменто-коло-париетальная — фиксирует поверхностную плоскость.

Для спускающейся кишки связка тянется от левого угла кишки к сигмовидной кишке. Она фиксирует кишечник к задней брюшине и продолжается вниз, в виде мезосигмы. В верхней части она формирует глубокую плоскость фиксации левого угла кишки, прикрепленной пластиной от левого загиба Buy.

Назовем другие связки, фиксирующие левый угол:

  • связка средней плоскости-селезеночно-толстокишечная, которая продолжается вниз связками желудочной и поджелудочно-селезеночной;
  • поверхностная плоскость более значительна от левой связки — диафрагмально-толстокишечной, формирующей также ложе для селезенки, которая своим основанием расположена на верхней поверхности фасции.

Надо заметить, что кишечник легко отделяется от задней стенки и его брюшина прикреплена с тенденцией к удлинению к центру брюшной полости, и это означает, что значительно легче придвинуть кишечник к медиальному центру брюшной полости и труднее — к наружным областям.

г) Связки

Перитонеальными связками называют перитонеальные пластины в виде двух листков, связывающих внутренние органы между собой и прикрепляющие их к брюшной стенке без выраженных сосудистых ножек. Некоторые представляют собой результат перитонеального сгиба, другие — продолжение кишечника или сальников.

Эти связки очень многочисленны. Некоторые представляют собой срединное (центральное) прикрепление — очень прочное, другие — непостоянные, варьируемые, и здесь роль поддержки минимальная. Различают следующие связки: 1

Она состоит из двух листков, скрепленных в своей передней части до пупка, где она продолжается средней пузырно-пупочной связкой (остаток урахуса).

В задней части, на уровне задне-верхнего края печени два листка разделяются: один направляется вправо к правой доле печени, другой направляется влево -вдоль всей длины левой доли, где далее продолжается с верхним листком коронарной связки.

2) Коронарная связка Она присоединяет заднюю поверхность печени к диафрагме и состоит из двух листков:

  • передне-верхний листок, который идет обратно от диафрагмы к печени, продолжая ее задне-верхний край. По медиальной линии он продолжается в виде серповидной связки печени;
  • нижний листок, который поворачивает назад на вертикальной части диафрагмы, следует вдоль нижнего края, затем вдоль нижней полой вены, наконец, -вдоль поперечного канала Arantius, где он снова соединяется с задним листком малого сальника.

Коронарная связка имеет три продолжения вокруг нижней полой вены:

  • мезо-гепато-кавальное, непостоянное продолжение вокруг нижней полой вены;
  • треугольные правая и левая связки, сформированные при встрече верхнего и нижнего листков коронарной связки.

Эти две связки заканчиваются свободным краем, идущим вертикально от диафрагмы к верхней части печени.

Отметим, что, с точки зрения эмбриологии,печень развивает поперечную перегородку, которая будет центром диафрагмы,

спускающимся от ветвистой арки диафрагмы. В связи с увеличением в объеме, она спускается в абдоминальную полость и растягивает свои прикрепления, чтобы сформировать коронарную и серповидную связки, а также малый сальник. Она окружена одновременно оболочкой Глиссона (Glisson), которая происходит из диафрагмального центра, и будет затем целиком покрыта брюшиной, за исключением плоскости удаления коронарной связки, где она находится в прямом контакте с диафрагмой.

3)    Желудочно-диафрагмальная связка Точка поворота к диафрагмальной брюшине двух листков желудочной брюшины. Она натянута от заднего склона большой кривизны к левому листку диафрагмы. Она продолжается:

  • направо — с высокой частью малого сальника;
  • налево — с желудочно-селезеночным сальником.

4)    Желудочно-кишечная связка

Она натянута от большой кривизны желудка к поперечной кишке, происходит из большого сальника.

5)    Широкая связка

Это широкая связка, прочно фиксирующая брюшину к матке и ее придаткам.

6)    Связки, поддерживающие кишечный угол

Это правая и левая пристеночно-кишечные связки, латеральные ответвления большого сальника, которые являются центром фиксации наиболее важных углов кишечника.

д) Сальники

Это перитонеальные пластины, содержащие иногда одну или множество сосудистых ножек и переходящие от одного органа к другому внутри перитонеальной полости. Существует четыре сальника,три из которых прикрепляются к желудку:

1)    Малый, или желудочно-печеночный, сальник

Это четырехугольная пластина, она расположена во фронтальной плоскости и натянута в направлениях:

  • от малой кривизны желудка вдоль его правого края по пищеводу и первого отдела двенадцатиперстной кишки;
  • по нижней поверхности печени на уровне ворот, затем вправо и кзади, чтобы следовать бороздкой Arantis и вертикальной левой бороздкой к задней поверхности печени до прикрепления к диафрагме.

Отметим, что малый сальник получает ответвления от коронарной связки и от желудочно-диафрагмальной связки. Он направляется вправо по свободному краю, который формирует ворота Winslow, а сзади полость сальниковой сумки. При расширении желудочно-печеночной связки он включает желчные пути и сосудисто-нервную ножку печени.

2)    Большой, или желудочно-кишечный, сальник (рис. 53)

Это четырехугольная пластина, имеющая вид натянутого передника. Вверху она фиксируется к большой кривизне желудка, образуя желудочно-кишечную связку, затем идет спереди от поперечного кишечника, к которому плотно прилегает, чтобы спуститься в абдоминальную полость и закончиться свободным краем.

Латерально она посылает ответвления к абдоминальным стенкам и формирует

поддерживающие связки для углов кишечника.

На уровне своего левого края желудочно-кишечная связка продолжается вверх и влево с Желудочно — селезеночным сальником. Это широкая перитонеальная пластина, содержащая четыре скрепленных листка.

3)    Желудочно-селезеночный сальник

Он продолжает сверху желудочно-кишечную связку. Это пластина из двух листков, натянутых от большой кривизны желудка до переднего склона ворот селезенки. На этом уровне два листка разделяются:

  • передний идет покрывать передний склон внутренней поверхности селезенки;
  • задний идет назад на уровне ворот селезенки, чтобы сформировать переднеправый листок поджелудочно-селезеночного сальника. 4

4)    Поджелудочно-селезеночный сальник Сформирован из двух листков, прикрепляется сзади и внутри на уровне поджелудочной железы и задней париетальной плоскости и продолжается до ворот селезенки.

Передне-правый листок продолжается с задним листком желудочно-селезеночного сальника. Его задний очень короткий листок поворачивает назад, кнаружи, превращается в заднюю париетальную брюшину.

5) Задняя полость сальников Четыре сальника ограничивают позади желудка сплющенную в передне-заднем направлении полость, называемую сальниковой сумкой.

Это пространство расположено между висцеральным пространством спереди, ободочной и двенадцатиперстной кишками и задней перегородкой сзади; оно ограничено:

  • сзади — задней париетальной брюшиной;
  • спереди — малым сальником и задней поверхностью желудка и поперечной кишки;
  • внизу — поперечным мезоколоном;
  • слева — гастро-спленическим и панкреатико-спленическим сальниками. 

Эта полость справа соединяется с перитонеальной полостью сальниковым отверстием. Иннервация брюшины осуществляется через диафрагмальный нерв, грудо-брюшные нервы и поясничное сплетение для сенсорных и вазомоторных волокон.

Корень брыжейки содержит волокна, чувствительные к боли, особенно чувствительные к растяжению.

Резюме по брюшине

Состоит из двух листков, разделенных виртуальным пространством, обеспечивающим скольжение.

1) Париетальная брюшина

Покрывает глубокую поверхность брюшной полости, сочленяется:

  • сверху — с диафрагмой;
  • латерально — с поперечной фасцией;
  • снизу — с органами малого таза,так же, как промежность, апоневрозами:
  • везико-ректальным;
  • везико-вагинальным;
  • ректо-вагинальным;
  • простатным.

2) Висцеральная брюшина

Она не примыкает прямо к париетальной брюшине, но имеет многие складки:

  • связки;
  • брыжейки;
  • фасции;
  • сальники.

Они обеспечивают поддержку сосудисто-нервной системы и покрывают внутри-абдоминальные органы. У мужчин брюшина продолжается ингвинацией в паховый канал до мошонки.

У женщин она не герметически закрыта и связана с трубами.

Схема 11. Сочленения брюшины
Схема 11. Сочленения брюшины

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: